一日一生一日一笑: 2009

2009年12月22日火曜日

整形外来より

①内側上顆炎：掌屈で圧痛を誘発　『箸と文字書く以外では右手は使わないようにしてください』
②脊髄症　　　：10秒間で20回が正常　グーパーグーパー　
　　　　　　　　　両手の指を閉じて前に出す　小指がひらく、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　進展障害などあれば脊髄症の重症度が分かる
③肩関節周囲炎：『一日一回は痛くても万歳してください』
④圧迫骨折：最低でも3カ月はコルセットしてください
⑤異所性石灰化にシメチジン（タガメット）が有効

2009年12月17日木曜日

研究者の姿勢

情熱はあつくもつ
ただ、熱意を一歩引いてクールに冷静に考えていくことが大事

実家にＰＣ忘れた・・・

京大へ行くのに、実家にＰＣ忘れ名古屋で途中下車。
名古屋での時間で臨床疫学の教科書を熟読。母親は妹宅へ。
結果オーライなのか、ポジティブ思考なのか。母には感謝。

福井救急の寺沢先生の記事から

3年前に救急への進路も考えていた時に見学に行ったが気さくな話しやすい先生であった。
「難しいことを難しくやると人は離れる。明るく楽しくやると人は集まる」

教育とは？エミールより

・教育は個人を単位に行われ、それぞれの能力や特徴に応じたプログラムを提供すべきである
・教育は現在の幸せを守るために行われるべきであり、将来の幸せのために今の幸せを踏みにじってはならない。まさに教育論の本質であると感じた。

The Rational Clinical Examination

・COPD：喫煙　wheeze有無が有用
・服薬管理能力：この一週間で飲み忘れた薬がありますか？　ＬＲ＋4.3
・成人の循環量低下：尿比重1.020以上　ＬＲ＋11　ＬＲ－0.09
・膝診察―半月板損傷　関節液ＬＲ＋5.7　マックマレーＬＲ＋1.3
　　　　　－前十字靱帯損傷　ラックマン（20～30度で引き出す）ＬＲ＋42
・病的収縮期雑音：収縮期の震えＬＲ＋１２　汎収縮期雑音ＬＲ＋8.7
・重症筋無力症：瞬きを繰り返すと眼瞼下がる　ＬＲ＋30
　　　　　　　　　　　抗コリン薬テスト陽性　ＬＲ＋15
・急性中耳炎：鼓膜のくもりＬＲ＋34　はっきりした発赤ＬＲ＋8.4　腫れＬＲ＋51　凹んでいるＬＲ＋3.5
・パーキンソン病：　痙性と無動ＬＲ＋4.5　ＬＲ－0.12　ﾏｲｱｰｿﾝ徴候ＬＲ＋4.5　ＬＲ－0.13

まずは診断ありき！であるため読みだした教科書。なんとか年内に読み終わることができて良かった　　

救急同乗搬送

車内で急変の可能性がある場合に、函館まで乗っていく。
低体温による再潅流性ショック、ＰＥＡ後のＡＭＩ疑いということでどちらも緊急性が高く同乗したが残念な結末となった。
どちらのケースも予防の可能性はできた例であり、病気にならないアプローチを地域医療でやっていく必要があると感じる。発症した場合はケースバイケースであり、そこでのベストの判断をするしかない。

74歳女性　意識障害　心筋梗塞　

家で倒れているとこを発見され搬送。来院後ＰＥＡになったが処置により血圧と自発呼吸回復。
同乗搬送となった。搬送時はレベルも、譫言をいえるまで回復したが、紹介先で死亡。
娘さんも同乗していたが、やりつくした感はあるのではないかと感じた。

89歳男性　低体温　心筋梗塞　脳梗塞

春に心不全と心房細動で入院したいた方。退院後は自由で頑固な性格のため定期受診はしておらず。家で倒れていると発見され来院。夜に函館まで搬送したが永眠された。
本人はやりたいようにやった人生であったのでは・・・と感じた。
また函館にいる娘さん方の思いも、函館へ搬送することで満たされたのではないか？と感じた。

2009年12月6日日曜日

修己治人の学「大学」を読む

１．明徳を明らかにする
２．民を新たにする
３．至善に止まる　が大学で学ぶもの。
格物ー致知ー誠意ー正心ー修身ー斉家ー治国ー平天下　が具体的に示したものである。
⇒物事に内在する道理をひとつひとつ窮めていかなくてはならない＝格物致知
　がしっくりきた。

仏教と文化

49日に参加してきた。立派なお寺で過去帳も見せてもらった。
日付ごとに記載されており、同日に亡くなった歴代の天皇や戦国武将などの名前が記載されており面白かった。

2009年12月4日金曜日

患者さんがラクなGF

喉頭蓋がみえたら、ゆっくり進む＋管腔内に浮くように
Pring超える時、胃をステップを踏むように少しずつ押す
反転などの操作をゆっくり！　など苦しいところを丁寧にカメラを操作するといいようだ。

2009年12月3日木曜日

「実は身近な薬物依存」

道南医学会で知り合いになった産婦人科医の高校での80分間の講義を拝聴することができた。
【講演内容】
一般的な話題：ノリピー　中川氏
用語解説：乱用、依存
事例紹介：覚せい剤で人生をだめにしたケース
タバコの話：害　外国のパッケージからみた害
　　　　　　　タバコ会社の言い訳　
【講演方法】
写真を有効つかっている。インパクトのある写真
周囲への問いかけ＋間　の利用
●文字の多いスライドは分からない
事例＝物語が有効　ここにも大事なポイントが隠されていて・・・とケースを振り返ることも重要
【他】
本人が心から伝えたいという熱気は伝わってくる
講演者と同姓よりのコメントになってくるのは仕方ないか・・・（別講演者の動画を使う作戦もある）
「すべての人により長く、健康な時間を過ごしてもらう」
「辞めるのは難しい、始めないのは簡単」
「家庭科と保健体育の教科書」は役立つ
先生を体育館から出して講話したほうが、生徒は集中して聴くかもしれない

2009年12月2日水曜日

74才　畑やってた

縊死　ご家族も動揺されていたが救命できず。
外来でお会いしたときは気さくな方であった。下顎硬直しておりブロンコで経鼻で挿管。

2009年12月1日火曜日

他人のSEAからの学び

イレウスで死亡したケース
①経験を積むと、紹介のタイミングを逸することがある。まだいけるというラインが上がるため。
②Over-triageするラインが下がるので、時に危険！
③働く場や、時間帯で、マネージメントのラインを上げ下げする必要がある。

医療事務からの接遇研修発表会

業務：パーテーションで裏が見えないように受付している。
　　　　1時間ごとに交代して集中力が途切れないようにしている。
全体：自分の今後の行動へ落とし込んでいるのが素晴らしい。
　　　　各人の評価⇒いいところをなるべく評価するようにする。
システム：新人研修を年間スケジュールを立ててやる。月１でフィードバックの時間がある。
　　　　　　朝礼をしてモチベーションを高める
　　　　　　全体研究発表会をして他分野を知り、病院全体の一体感を高める。
待遇：正職員にしてほしい　vs　資格をしっかりとってそれなりの能力がなければ雇えない
⇒人を育てるか？外から引っ張ってくるか？
育てる…ほめる／感謝する←いずれにせよ定期的なフィードバックをする
　　　　　　

地域の病院でも最高の質の医療を！

腸閉塞のケースのあと。そのための個人の努力は当然であるが、システムとしてどううまくやるか？
がポイントである。

オバンデス

夕回診時のあいさつ。おばんです、の方がお年寄りたちは反応がよい。
言葉使いも地域医療のツールである。

久々の小児科

・腹痛：歩き方をみる　かがんで歩いているなら何かある
・上気道炎で、熱の上昇時に腹痛おきることある

松本清張

民主主義の中で、大衆が自分をもたないといけない時代を試されている。
その中で、多数決の中身：無意識の中での共有のようなものを読み取ることができると。
⇒図書館でかりて読む、DVD見る

仏教的生き方

①他人に迷惑をかけない事を子供に教えるのではなく、迷惑をかけているのはお互い様なのであるか　　
　ら、迷惑を許す心を養う
②あきらめる・・・状況を明らかにし、どうしようもないことは、きれいさっぱりあきらめる。
　　　　　　　　　　あれこれ考えない。そしてどうにかなると、ポジティブに考える
③イラっとする、ということは「こだわり」に囚われているということ。こだわりを捨てる。

人を見る目（JR副社長から…）

①目（まなこ）の輝きをみる　自分の言葉でしゃべっているか？自分の考えがあるか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　モチベーションを感じるか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　⇒結果としてブレない事につながる
②中間管理職の在り方　　自分のビジョンを持ち、上司への立ち位置、部下への立ち位置を示す
③どんな機会もチャンスと捉える
④経験とは・・・体で覚える知識　忘れない
⑤上司：練習するステージを与える、やれる環境を与えてあげる

76歳　ぎりぎりまで家で

3日間の出会いと別れ。腹水3L BUN126/Cr10.5まで家で頑張っていた方。函館の病院かかりつけで入院したくないと家で頑張っていたようである。最期は妻ふくめた御家族に見守られ逝った。痛みも麻薬で緩和できて穏やかな表情であった。

70代男性　ひとり暮らし

近所の方が最近みね～ということで発見されたが、2週間もたっており御遺体の損傷がひどかった。
孤独死であるが、本人はよく当院かかったいた方で私も最期2回ほど外来でお会いしていた。
人なつっこい笑顔の方であったが…

67才　妻と息子と娘と孫と

転落溺水。急に亡くなられたのでご家族も非常に動揺されていたが、娘さん方が間に合ったのが奇跡的。事故死はつらい。

2009年11月23日月曜日

日本人の国民性50年の軌跡

統計数理研究所からの文献。
家族が大切という価値観の人が増えてきている。44%
個人の幸せ志向36%↑＜世の中のためになることしたい59%↓
自分と国家の関係について考えたことなし62%←これは日本人に優位に高い数字である

ＪＲ交渉術

上司にモノ申す時…ひるまない、冷静に理路整然と話をする
　　　　　　　　　　　　相手が興奮したら、こちらの勝ち

「政治家に必要な資質・・・」

うちのＫ事務長談。
「切り替えできる、深く悩まない。好感度大」ということで、これもほめ言葉。感謝、感謝。

「外資系ですね～」

同僚のＮ先生から。
ここでいう外資系とは、既存の枠組みにとらわれず、なぁなぁという感じもなく、ド~っと自分が正しいと思ったことをやる、という意味のようであった。自分にはほめ言葉である、感謝・感謝。

2009年11月17日火曜日

道南医学会での学び

①ワーファリンとの相互作用：ＮＳＡＩＤＳ，マクロライド系でＩＮＲ亢進するので注意！
②夜間頻尿のガイドラインがある。夜間多尿の場合は、就寝6時間前にフロセミド20~40㎎内服試す
③初発肝細胞癌の15%は、アルコール性＋ＮＡＳＨ
総じて、臓器別専門医の考えていることや、今の流行りなどの雰囲気や、普段紹介する先のＤｒの顔も分かり有意義ではあった。今後はdisease面でもプライマリケアの現場をアピールできれば良いと感じた。

道南医学会で発表

地元高校でのＣＯＰＣに基づく性教育講話の報告をした。
まさに臓器別専門医の中での報告という感じであったが、うまく行ったと思う。
改善点は①マイクの高さをまず合わせるべし
　　　　　　②原稿はワードに落とし込むべし
　　　　　　まぁ、その2点ぐらいか。
このような小発表を重ねつつ、場馴れしてくるのではと感じた。

久々の整形外科外来見学

①化膿性仙腸関節炎　10代前半　気ちがいのように痛がる
②変形性肩関節症Ｘｐ　肩峰の下が凸になってくる
③コーレス骨折の整復　関節面を合わせるように、ゴリゴリ透視下でやる
　　　　　　　　　　　　　　　→ギブス固定→1週間後フォロー
④踵骨骨折　あやしければＣＴ　
　　　　　　　　松葉杖で2週間後、歩けるまでの目安は1カ月半

2009年11月16日月曜日

心筋梗塞

下壁梗塞で、わずかなＳＴ変化、決め手は
①自覚症状の重症感（第６感的）
②ニトロにて心電図変化がやや改善＋自覚症状も軽度改善
③心エコーで壁運動低下
→やればよかったこと、右胸部誘導をとってみれば良かったかも・・・。

2009年11月11日水曜日

2009.11.9 83才男性　船の料理人

7月の初診からずっと見ていたが、最後はターミナルケアであった。
漁師で2回海に落ち、2回ロシア船に拿捕されたと気さくにお話してくれる方であった。

2009年11月8日日曜日

隣町観光

千載そば、青函トンネル記念館、横綱記念館へ。
どれも結構楽しめた。特に青函トンネルを作った日本の技術と作業員の熱意に感動した。

日々是好日の真の意味

事実をありのままに受け入れて、とらわれない気持ち。そうすればすべてが好日と思える。
単なるポジティブではなくて、絶対受容主義の先にある、ポジティブなあきらめ、寛容という感じでしょうか。

政治家に期待せず、矜持をもつこと

政治は国民の委託を受けている、国民の生活を支えるのが第一。
国民が政権交代ができる！自分たちの意見を政治に反映することができる！と思えることがまず重要

2009年11月3日火曜日

呻吟語を読む

町長からの推薦図書「人はいかにあるべきか？」
・徳がまさっているのを君子型、才がまさっているのを小人型。
・落ち着いてよく物事を包容し、態度が静かで正しい、これを真の沈静というのである。
・深沈厚重は是れ第一等の資質、磊落豪雄は是れ第二等の資質、聡明才弁は是れ第三等の資質。
・虚をもって心を養い、徳をもって身を養い、善をもって人を養い、仁をもって天下万物を養う。養いの　　義は大なるかな…

人生に必要なことはすべて茶席から学んだ

茶人は一つひとつの行為を別々にすることによって、人生の中の一瞬一瞬を徹底的に楽しもうとしている。茶室の中では、精神を落ちつけて統一を図る。その上で、五感を研ぎ澄まして、その一つ一つをフル活動させてみると、生きていることを実感する。
茶人であることは、「世界を味わう」ことに通じる。その中で自分本位から社会性も考えていくことが目下の課題である。

ライフスキル

性教育の底流に流れるものの、参考書として読む。
「一家は習慣の学校なり。父母は習慣の教師なり。」　Ｂｙ福沢諭吉
ライフスキルとは…自己認識／共感性　創造的思考／クリティカル思考　情緒対処／ストレス対処　効果的コミュニケーション／対人関係　意思決定／問題解決　である。
その中でも、クリティカル思考：何かを正しく合理的に判断する思考
①まず物事を疑う
②多面的にじっくり考える
③しっかり情報収集
④客観的に考える　＋/－両面から思考、意見と感情を切り離す
⑤柔軟に考える

世論という悪夢

メディア：特定のイデオロギーやプロパガンダする機関で、新聞やテレビというマスコミュニケーションの　　　
　　　　　ための媒体のこと
TV：瞬間視聴率に代表される、論理よりも一瞬の情緒に残る刹那性
沖縄の戦争論、天皇論など、国家に対しての考えと、メディアや今までの教育など考えることが多かった。

時代に挑んだ反逆者たち

次の時代を作るための変革のエネルギーが副題。
情熱のまま突っ込んでいくのが、日本人の反逆の特徴であるが、その裏で冷静な目で判断するリアリストがいなくてはならない。

2009年10月31日土曜日

施恩　知恩

恩を施すことの大切さ、　恩を知ることの大切さ。
親の恩は返せるものではないが、それを感じることが、まずは始まり。

先生待っていましたよ～どこ行っていたですか～

休暇？明けの多くのお言葉をいただく。ありがたい。
そう言わしめる自分の良さ（安心感、良くみてくれる、信頼）、について更に磨きをかけていきたい。

person family community

家庭医の守備範囲である。それぞれの自分なりのあるべき姿をイメージとして持っている必要がある。
ただ、診療時はこのイメージはとっぱらって白紙のキャンバスの面持ちで患者さんと相対する必要があるのだが。
個人的には、人＝深沈厚重　家庭＝愛　コミュニティ→地域→北海道→日本→アジア→地球、という感じであり、communityが一番深く、もっか順々と下位から勉強中である。

身近なところから笑い合う

家庭医として身内として、中々実行できない数週間であり、無力さをそのための疲労を感じていた。

2009年10月20日火曜日

危機管理術

①質の高い情報を集める　５Ｗ１Ｈ
②危機にある確立を下げる
③危機のサインを見逃さない

芋掘り

院長畑にてジャガイモ堀り！久しぶりに大きなミミズをみて感動。おもしろかった。
いつか、定住したら、農業もやりたいと思った。

伝説の酪農家

立ち止まり、足るを知る。振り返ることは止まっているようで、非常に生産的な時間である。
農民として、自然と向き合うことで、矜持が持てる。
農民としてベストを尽くす、そして受け入れる。
生かされていることを、押しいだく。

禁煙外来挑戦

患者さんから、70歳で初めて成功して嬉しい！神棚の下に宣誓書張っている。大黒さんと掛け軸の間に張っているんだ～と。
予防にかかわり、積極的に頑張っている人と話すとエネルギーをもらう。

アイディア

主治医意見書の正誤性は？家庭や生活を把握していないと、よい意見書は書けない。

ＴＯＰと話す

町長と懇談。「深沈厚重なるは、是れ第一等の資質。磊落豪雄なるは、これ第二等の資質。聡明才弁なるは、これ第三等の資質。」　Ｂｙ申吟語　めざせ第一等の資質。
コンセプティオーンして、70%分身を増やしていく。→委譲！
ティオーンできないときは、一つ一つ確認しつつ仕事するが、人事でいずれ左遷する。
常に聞く耳は持つ。

道民公開講座

300人以上が来場され、大盛況であった。一重に事務方の努力の賜物。
プレゼンは、身の上話は笑い取れる、身近な話題～酒に飲まれるなど、も笑える。

朝のカンファの在り方

テーマが鑑別診断なのか治療方針の相談なのか？あいまい。
なので、しっかりと構造化したカンファを提案。
診断がはっきりしないケースでも、clinical pearlsへ落とし込めればＯＫ

2009年10月5日月曜日

小児外来から

ついにインフルエンザＡ（新型）が到来。
咽頭所見は、diffuseに発赤がある、粘膜湿疹は通常はない。
・水痘に1歳未満でかかるとその後、帯状疱疹が出やすい。
・難治性おむつかぶれ：亜鉛欠乏、カビ、不衛生、乾癬もあるらしい。
・心筋炎→心音が通常より小さく聞こえる。
　　　　　　　脈が不整　「解熱後の頻脈は、心筋炎を考えろ！」
　　　　　　　採血にてＣＰＫ，ＥＳＲ、ＬＤＨが高値。

2009年10月4日日曜日

映像による学び（語学）

今まで語学は前提が、ラジオ・ＣＤなどの聴覚媒体であったが、自分の得意な感覚を考えると、
ＴＶの英語学習番組が、無料でありかなり有効であると感じている。
ちなみに番組の進行やくも「コウタロー」である（笑）

ソース「あなたの人生の源はワクワクすることにある」

sourseであり、いかにもアメリカ的タイトルに聞こえる。
「ワクワクしていることありますか？」は結構ゆうような質問ではないか？と感じた。
またよくあるワクワクする事をブレストするというような本なのであるが、あげたリストを
優先順位ではなく、すべて実行する（小さな一歩でもいい）というところが取り入れられるかな～という所であった。

総合医じゃなくて、やつぱり家庭医

家庭医の歴史的経緯はアメリカでのネーミング力（specialise in you）の時代からの産物である。が！
言葉から伝わる雰囲気として、「総合医」はカバーする範囲
「家庭医」は、あなたのそばにいる医者ですよ～なんでも相談していいですよ～という意味では「かかりつけ医」に近い言葉のニュアンスを感じる。私としては「家庭医」のネーミングを守っていただき感謝である。

小学校同窓会

デザイナー、経理、化粧品営業、ペンキ屋社長、建築士、投資ファンド、営業、レコードメーカーマネージャーなど幅広い交流であり、面白かった。
以外に、兄弟関係まで覚えていたりして、ローカル人脈を松前で感じることがあったが、横浜でも同様であったのだな～と感じた。
またやはり経済不況の影響、格差社会の現実を受けているとのことであったのを生の声として聞けたことが貴重であった。

「熱いビジネスチームを作る4つのタイプ」再読

サポーターの初期研修医との絡みで。
ホウレンソウが乏しいことに不満→情報を仕入れたいコントローラーキャラ。
ある程度、部下に任せて腹を括ることが必要。
アイメッセージで褒める。「どう？」などフォローを頻回に入れる。
⇒サポーター後輩と働く上でのいい勉強になりそうで、あと2カ月楽しみである。

2009年10月1日木曜日

医事を聞く

当院はＤＰＣではない。
出来高で計算しているが、機会がありＤＰＣを勉強する機会を得た。

4件

初発ポリープは念のためＢｘする
白苔の広さ＞再生上皮部分　ならＨ１ステージ

小児科外来にて

①喉頭蓋炎　口蓋垂炎があったらこれを疑う！
　　　　　　　　敗血症がおきている状態であり、全例挿管下にて治療する。
　　　　　　　　座位で搬送する。（母による縦抱っこも有効）
②小児の禁煙外来（中高生）イライラしている子が吸う
　　　　　　　　　　　　　　　　　　非行への道を事前に封じることができる
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話でフォローする
　　　　　　　　　　　　　　　　　　「どうせ俺なんか・・・」を脱する
　　

2009年9月27日日曜日

医療コミュニケーション・ハンドブック

open　questionで広がりすぎる弊害が書いてあるが、パンドラをあける力はついていると自負。
むしろ、フリーで患者さんがあれこれ脱線しつつも、思っていることを話してもらうことのメリットを重視している。
同僚の聞きづてならない発言を、単純反復する有効性。
自己イメージが脅かされた時の、ヒートアップする人の心理。
スタッフ間での、「言い換え」をすることでの医療ミスの発生予防
なじみの数字への変換するプレゼン力
が私としては、ためになった。

医療者のための実践スピリチュアルケア

再読。以前選択研修でお邪魔した小沢竹俊先生の著作。
傾聴とスピリチュアルに対する３本柱を太くする会話を再認した。
また援助者も同様に支えを必要としているという意識を再認した。

入間お茶博物館

お茶の歴史を学んできた。紅茶が17世紀にイギリスへ渡ったのにafter noon tea文化として開花したのは驚きであった。狭山が日本の茶栽培の北限であり、世界おける北限でもある。
またツバキ属であるのも驚きであった。

吾以外皆我師

吉川英治記念館＠青梅へたまたま行ってきた。
太平記や平家物語も読破したいと思った。

家族の定義

一緒にいるもの＝愛の最小単位

マーザテレサからヒントを得て

医者は時間・関心・理解を提供する⇒医者は時間・関心・理解を分かち合う
「生命あるすべてのものへ」

2009年9月20日日曜日

患者中心の医療～学習者中心編

学生教育を担っており、再読したら結構いいことが書いてあり納得。
　医師が患者に提供しなくてはいけない最も重要なものは、
　医師自身つまり―その医師の時間、関心、理解である。
医学のトレーニングは、その人自身を変えることである。
例えＰＣＣＭを身につけも、疲れてしまうと医学的診断に焦点をしぼった方法に戻ってしまう。
診療は①契約的②定期受診：シャーマン③ドラマ；絶えず変化する、の3つである。

エロスとタナトス

結局のところの人間を突き動かしている両輪。
私にとっては新しい概念であり、ゴーギャンの絵の番組からヒントを得る。
生への衝動と、死への恐怖と。そのはざまで働く職業である立場にいることに謙虚でありたい。

井上雄彦～スラムダンク・バガボンド

手に負えないことをやる。
自分の一番奥にあるものを引っ張り出す→そこには普遍性がある（広いテーマに行きつく）
喫茶店だと2時間でやるぞ！とやる気がでる
キャラクターがしっかりしていれば、何でもドラマになる
人間を描いているのが漫画：まんが好きとしてはうれしい限りですな。

Ｙ教授来松

社会と医学というテーマで講演。
御子の総和は、全体にとっての悲惨である。→個人の20%を全体に使う
Gate keepするためには「見立て」が重要
自分のスタイルを認識する→臨床の振り返り＋偏愛マップ
「この一年で引っ越しとかしていませんか？」←socialにはいるとっかかり質問
Body-languageを言葉と一致させる努力

2009年9月19日土曜日

外来ＮＳの功罪

家庭医療の外来は、多分に患者さんとの呼吸とか間合いがあるが、
Ｎｓがいることで雰囲気が変わったり、地元の人ということで、警戒して込みいった話をしてくれないことが多い。それがストレス。
メリットは、指示だしや診療補助などの診療の効率化に伴うこと。方言が分からない場合の助け舟。
ただ、自分が持続して働くシステムであったら、外来ＮＳは撤廃してもらいたいと思った。

松前hospitality

教授就任10周年おめでとうサプライズ。花束贈呈。
見学にくる先生をお食事に招待。
学生へ：三久へ。がんびだいツアーなど地域の魅力を伝えつつ、楽しんでもらう。
　　　　　いも掘り。
→いい思い出を作って帰ってもらうコンセプト。
　結局、人（日本人）を動かすのは、そのような物語力（論理ではない）、人情みたいな部分かも。
　ただ、おもてなしをする背景に、他意はないと思われる。

3件

胃角の短縮：前庭部から角の長さがない場合を短縮とする。粘膜所見なければobs。
生検：周底＋底を垂直にして、バイオプシーする。
孤発的な発赤などは、怪しければバイオプシー。

地域に住む楽しさを伝える

院長から学生へ。地域へ住む楽しさが、働く楽しさへ繋がる。
院長自身も、畑、野鳥撮影、がんび台ツアーなど身をもって楽しんでいる。

2009年9月16日水曜日

84歳　2男父　妻元気

本人は認知症。長男と妻の悲しみ方が印象的。
長男も実は、父親の死をあまり受け入れたくなかったことが最期に分かった。

84

2009年9月14日月曜日

外来でのつぶやき

・血便：胃腸炎に伴う痙攣とＨＵＳだけ注意！
・髄膜炎は眩しがる
・ヘルパンギーナは、２～３日発熱あり、軟口蓋に水胞と潰瘍を一部伴う。
・咽頭に水胞をつくる細菌はいない。

ケースで学ぶ

症例が偏るが、経験を勉強でカバーする方法
ケースがのっている本で、疾患の具体的な外来に来るイメージを膨らませて勉強する方法。

2009年9月13日日曜日

ファシリテーショングラフィック

副題：議論を「見える化」する技法。
視覚的に会議などをまとめる方法を書いているが、発言を要約する力が基礎体力としてないとダメ。
自分の思考をブレストしたり、案を練ったりするときに、アナログ派なので、有用だと感じた。
またイラストなども交えてみようと思った。

政治の教室

選挙前から読み始めたが、今頃読み終えた。
政治とは物事を決めることである。
文明とは都市国家の状態のことである。

半年振り返りヒント

①コントローラーはほめられ下手。
　コントローラーが人をほめる場合は、自分が10倍ほめていると思って丁度いい。
②英語：帰宅後コーバス　
③院長からの「調べておいて・・・」は全部調べる

超ライフワークバランス

部下のライフもマネージする。①食事にさそって世間話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　②年2回の２時間の懇談（守秘義務あり）
仕事をＡ：創造的仕事　Ｂ：ルーチンワークとメリハリつけてやる。

歴史を学ぶこととは？　マンガ日本の歴史

歴史とは過去との対話である。
一歩進んで・・・時代を読むために歴史がある。
歴史を、現代からみると結果論だが、その時その時の、一つ一つの行動がそれを左右してきた。
繰り返す・・・）支配者の交代、戦争による特需

医事とやる気

事務方と懇談。他施設へ研修にいく。
　　　　　　　　　　立場を不安定にする。
　　　　　　　　　内部に賛同者をえて、内側からも変わってもらうように働きかける。

何もしていない時間

無駄と思うか？　本当に豊かな時間だと思うか・・・

態度領域の教育

move　
感動、異文化体験をすること。ＧＡＰを体験することが重要。
その先に、仲間を増やす道がある。

予防医学の基本を押さえる

①適切な食事②適切な運動③禁煙　の確認を外来でするようにする。
⇒適切な運動とは？

2009年9月12日土曜日

乳児健診にて

「問題ありません、よく育ってます！」

研究の副産物

家庭医療の分野の研究をすることで、後進の人も、自信をもってこの分野に飛び込むことができうる。
また医学界における他分野の医師を納得させることにもつながる。

2009年9月11日金曜日

加工場見学

ついに、念願の加工場見学へ。松前のおばさん方は８割がこの仕事をしている。
①イカを干す②干したイカを伸ばす③イカの品質管理をして箱詰めへ　の３グループに分かれ労働。
大体30人前後の従業員である。
作業環境としては、イカ臭が強い、指先をつかう単純労働。２円／匹であると。
これからは外来で職業をきいたら、加工場と言われたらイメージがつくな～と感じた。

2009年9月8日火曜日

腰痛をめぐる常識の嘘

週1コマ、外科・整形外科外来をもっており、医局にあり読んでみた。
　　・神経根は左右対称でない場合もある→身体診察でﾃﾞﾙﾏﾄﾞﾛｰﾑとの合理性がない場合もある
　　・Ｌ４：ももをあげる　Ｌ５：つま先反る、伸ばす
　　・腰痛・坐骨神経痛は90%が3カ月で改善する
　　・馬尾障害があるときは良くならない。
　　　　（多神経根障害、殿部・会陰部の異常感覚、痛み―、下肢脱力感、膀胱直腸障害）
　　・Ｘｐで異常なくても、症状強ければ紹介する（ＭＲＩでも病変わからないことある）

2件＋アニサキス

口、鼻ともにスムーズ。
喉頭、上部食道の観察もしっかりする。（イーと発音してもらう、左梨状窩もみる）
根室のサンマの刺身でアニサキスついに登場。うまく鉗子でつまみカメラごと出すことができました！

2009年9月7日月曜日

整形外科外来より

①Sudeck骨萎縮
　　外傷後の肩関節症。痛みもありＸｐにて皮質骨と骨量の密度の差なし。上記疑いとなる。
②血管孔　
　　皮質骨の離断と見間違えやすい。見破り方は臨床所見による。
③肩関節周囲炎
　　アルツ＋リハビリ：２～3か月かかります。
　　朝起きたら、自分でもゆっくりと肩を回すようにしてください。
　　夜に痛みが強いなら、ボルタレン座薬使用しましょう
④圧迫骨折入院
　　・ダーメン作成　（１Ｍで動けるが、骨が固まるのは３Ｍ）
　　・エルシトニン1回／週
　　・ＮＳＡＩＤＳ内服
　　・ビス剤内服
⑤首による脱力（特に急性期）
　　整形的なものはmotor/sensoryともにやられる。
⑥手根管症候群
　　メチコバール、ノイロトロピン内服＋overuse予防を。

2009年9月6日日曜日

90才　ご飯食べれず

息子ももう高齢だから自然な形で・・・ということになった。
最後はnatural course。このような認知症で高齢で施設にいるような高齢者にどこまでの医療をおこなうのか？はまさに御家族の望むところを叶えていく・・・というような「死に場所作り」的な関わりだろう。

ワークライフ超両立①

50%50%ではない、どちらも100%。
①すきま時間で生産活動する（原稿書き、文献読み）
②早い出勤時間で、自分だけの仕事をする
③よまない書類は、捨てる／パス
④自分のかかわっている仕事の数字は暗記する
　重要な仕事　20%をやればいい（何が大事か？を正しく掴むこと）
　部下にもpriority付けして仕事を任せる
→やれるためには・・・①予測をたてる
　　　　　　　　　　　　　 ②実時間を比較する（どこに時間がとられているか？）
残業は悪ではない。
20~30代は働くこともいい！いかに有効に時間を使って人生を豊かにするか？
仏教的には時間にこだわっているのが、すでにダメということかもしれないが。

横断的業務改善委員会

医事、事務、助手、ＮＳ、医師など横のつながりのある、病院の業務を改善していくグループがあるといい。特に医事とからむ機会が少なく、レベルの低さが危惧される。

初期研修医とのかかわり

研修終了後の担当ＰｔのカルテをＰＣへ打ち込んでいた。
内服処方の間違いを発見！
自分も、あまり細かいところまで研修医の出す指示を確認していなかっと反省。
Ｐｔへも電話して内服とめてもらう。
せめて、指示の欄だけはしっかりチェックしようと思った体験であった。
自分も指導する立場に着実になっているのね～と実感。

単身赴任の価値観

会社員が転勤を命じられる。
けれども子供は高校二年生で、東京から広島へいくと大学進学に差し支える。
となると、単身赴任。妻と子供が東京に残る。ただその裏にある価値観は・・・・・経済的利益。
子供の将来の経済的利益にとって転校は損である。父親が会社を辞めることも、一家の経済的損。
人生の道の決断を助けるものが宗教だと考えるなら、経済的利益＝拝金教ではないか？
本当に大事なものはなにか？というところでしょうか。何が正しいという事はありませんが、難しいね。

死ぬ瞬間～自分とのコミュニケーション100%

最期の時、外部からの情報が遮断され、自分の内面との対話100%となる。
その時に、自分の内面が豊かでないと、混乱・恐れ・不安などでてくるのかもしれない。

ポール・ゴーギャン　文明と野生（大地に根を下ろす手）

我々はどこから来たのか？我々は何者か？我々はどこへ行くのか？の絵が日本に来ている。
が、残念かな・・・いつかボストン美術館でリベンジしよう！
文明とは都市国家である「政治の教室」より
つまり、農耕社会ができ定住しながら一定の食料がアテにできるようになると、社会を計画的に運営できるようになる。また生産性が向上し、農業に従事しなくてもいい職種が生まれてくる。
やはり社会における生殖性の基本は、一次産業であると再認識。

2009年9月5日土曜日

97歳　大洋漁業で働き一人息子を女手一人で育てた

誤嚥性肺炎で。息子はもう自然に逝ってもらいたいと。
息子たちも看病大変とも言っていた。

87才　元腕利きの船頭

最後は部屋いっぱいの家族に見守られ。末期癌の方。
入院時から、もう今死んでもいい、もうやりたいことは済んだ、と腹を決められていた。

2009年9月4日金曜日

70代女性

ＣＰＡで搬入、身元不明であったが函館の兄が身元確認できることになった。
独居で近所との交流はなかったそうだが、以前の職場と連絡がついて身元判明につながった。
研修医と一緒に対応したが、彼の学びになることも期待する。

3件

十二指腸球部上壁の潰瘍が見分けづらかった。
十二指腸はフォロー生検しない。
Ａ２とＨの違いは再生上皮の差、という学びがあった。

2009年9月2日水曜日

学生からのフィードバック

【実習中の驚き】
・大学では3~4人に１人の担当患者であり、5~6人を一人で担当になり驚いた。が担当してみると仲良く　
　なったり、自分がいなくなる日を覚えてくれていたりして良かった。
・ポートフォリオをしっかり書いておけば良かった。指導医からコメントをもらえるとは思っていなかった。
・ナラティブ：総診の授業ではあまり分からなかったが、ここにきて、聞いて良く分かった。
　　　　　　　　実習で経験して初めて重要性が分かった。
【学び】
・実習の仕方が分かった。（患者さんの話を聞く、身体所見をとる、など）
・ポートフォリオをつけようと思った。
・もっとまじめに実習に取り組もうと思った。
→提供した学習内容：病いに迫る、コルブの学習サイクル、健康の概念
⇒学生のニーズに合わせた概念化の学習は有効であるように感じられた。（臨床の枠組みを提示）

70代女性

夕方物置で発見され搬入。もともとDEPPRESSIONの既往あり。
Asystoleで蘇生するも反応なし。
挿管は介助で甲状軟骨を押してもらい、うまく挿入できました。
夫は馬鹿なことを・・・と言っていました。

2009年8月31日月曜日

「目が輝いてますね～！」

子供ちゃんへの一言。
組織を守っていくのは、結局保守。
50歳を過ぎると、段々と人生の集束を考え出す季節。

小児外来から

①１～２カ月血便　大概は肛門が切れていることが多い（線状に交じる程度）　
　　　　　　　　　ビタミンＫ欠乏性出血症も頭の片隅にいれる→ケイツーの内服・母乳など聞く
②紹介するケース　＃下痢・嘔吐症　：脱水あり、消化管閉塞
　　　　　　　　　　　　＃呼吸困難　　　：気管異物（無気肺注意）
　　　　　　　　　　　　＃意識障害、痙攣
　　　　　　　　　　　　＃発疹症　　　　：麻疹、川崎病、ＳＳＳＳなど
③見た目　　自分の重症度と普段の重症度が異なることがある。
　　　　　　　　「普段と比べてどうですか？」の質問が重要！
　　　　　　　　食事は？睡眠は？目つき、顔つき。※寝むそう・・・注意！
④体重　　　５％の減少は入院適応。１０ｋｇの子で５００ｇ

2009年8月30日日曜日

世界のどこでも空を見上げると空の色は同じ

学生さんのコメント。
旅行にいったときに、歩き疲れて空を見上げると、同じ色、ということらしい。
自分もよく、水平線をみて、同様の感想を持ちました。「海は広いな～大きいな～♪」

日常生活は緊張と弛緩の連続

函館まで勉強会。たまたま予定があった。小児における在宅医療がテーマ。
熊本から先生がきていて、postNICUの子の在宅という生活の場の話でした。
そこで、上記コメントあり。
弛緩もせず、緊張もせず、だらん～と自然体が一番かな～という境地がいいですね。（ゴム人間・・・）

予約外来の功罪

あまり考えたことがなかった。が飲み会でふと話題に。
近接性を考えるなら、予約でいっぱいだから見れません！というのはどーかと。
当院では待ち時間も余り変わっていないようだ。
実際はＤｒが一日でみれる枠の人数を決めてしまい、Ｄｒのためにある！ともいえる。という意見もある。
なるほど～！

接遇研修発表会

看護部で、都市部の病院へ2泊3日で接遇研修をしている、のの発表会あり。
発表のレベルが、Kolbでいうところの、事実報告、ふりかえり、概念化、日常をどう変えうるか？
など様々であったが、それも一緒に働いている方々の人間性がかいまみれて味わえました。
接遇と考えると、対患者さん、と考えてしまうが、スタッフ間でも気持ちよく働くことが、患者さんへのよいサービスの提供につながるよな～と思いました。
やはりヒントは「ほめ上手」かな～と強く思う今日この頃。

ポートフォリオ１つ作成

ＨＣＦＭ独自の「不確実性」について完成！
結構、参考文献とかあれこれ思考するとＡ４6枚にもなってしまった。いいのか？
まずは上層部へ提出し、評価を仰ぐ。
でも結構、経験を深める上ではいいな～と思いました。

コンサルトとプロフェッショナリズム

腹膜刺激症状を伴うイレウスを外科へ紹介。
かなり渋られた「うちの内科じゃ駄目なの？手術適応あるの？」
外科にそこまで言われると・・・。手術適応って・・・。
最近はプレゼンは最小限にして電話口で聞かれたことを答えるようにしているが、「腹水あるの？」
「ありません！」と言い切ったのがまずかったかな～とやや自分を省みる。（変えうるのは自分なので）
患者さんは結局、ねばり勝ちで引き受けて頂きました。よかった、よかった。
まぁ、僕らが泥をかぶる分には、いくらでも～というのが悲しきかな地域病院・・・

2009年8月28日金曜日

2009年8月26日86歳女性「朝起きるのが楽しみです」

未告知でautonomyの原則が日本人で当てはまらないということを経験した。
ご家族も最期まで熱心に介護されており素晴らしかった。
intersubjectiveを実感し、自分も毎朝「朝起きるのが楽しみ！」と思えるといいな～。

2009年8月25日火曜日

臨床推論

病歴、身体診察が強調されてきているが、診断をそれをつなく、臨床決断・推論の概念が医学部教育で欠落している。
→松前にくる研修医、学生に教える機会があれば教えていくとよい！

禅

無：心ひとつ、体ひとつ
夢：人生は儚いもの　夢か幻か・・・結局は一日一日を大切に生きるということ
気は長く、心は丸く、腹は立てず、人は大きく、己は小さく

いい研究とは何か？

以下の問いに答えられること。
①研究結果が、診療行動を変えうるか？
②研究結果が、患者のためになるか？
③研究結果が、制度・政策を変えうるか？

コホート研究をひたすらやる！

コホート研究が、すべての研究につながるので、まずはそれを深めればよい。
その中の効果やリスクを表す指標に着目する。

研究→概念を裏付けする

リサーチクエスチョンを立てる。
そして、それを証明する概念モデルを自分でたてる必要がある。
そのような意味では、研究を通じて、自分の考えるモデルを提案する思想家という要素もある。
→目にみえるファシリテーション

medical representativeとの関係

医局の朝の勉強会で取り上げた。各Ｄｒの経験も知ることができたし、初期研修医・学生への曝露にもなりよかった。
松前では①院長室には入れない②弁当なし③勉強会後の懇親会は自前開催という所でやっているとのことであった。

2009年8月21日金曜日

甲状腺massフォロー

甲状腺エコーにてmassあり
①エコー所見は？　cystか？充実病変か？
②サイズ：１０ｍｍ以内か？
③サイズの変化：未分化癌→月単位でどんどん大きくなる
　　　　　　　　　　　ほかの癌→年単位で大きくなる
★充実＋サイズ１０ｍｍ以上であれば
　ABC施行。（皮下血腫になる場合もある）
　但し、これが白黒つけるものではなく、偽陰性もある話を患者さんに必ずする！（誤解多い）
　　Ⅰ・Ⅱ：問題なし
　　Ⅲ：患者と相談
　　Ⅳ・Ⅴ：手術
◎10ｍｍ以上で１回ＡＢＣ。それで問題なければ年１回エコーで所見、サイズを追っていく。

2009年8月20日木曜日

「アセスメントを突き詰める」

院長から、アセスメントを突き詰める・妥協しないことが診断⇒治療の実力をつける

京大臨床疫学大学院Ｎ先生から

疫学を勉強しだすと、アイディアが浮かんでも実現不可能と思ってしまい、忘れてしまう！と話あり。

【現在考えていること】
家庭医療の診療の質は？
家庭医療におけるＱＩを作るか？それとも疾患による質の評価をするか？
outcomeを考えると、疾患の合併症の発生率、生存率などか？
満足度はあいまいな概念か？患者を健康にすることを数値化できないのか？
⇒家庭医療の優位性・効用を客観的に証明する研究
　国民がまずは家庭医にかかりたいな～と思えるような研究
　

心エコー2件

ＧＦ研修が軌道に乗ってきたので、エコースキルＵＰも開始する。
枠：火：午前　水・木：午後
入院患者の検査を入れ、心エコー：技師後にやる
　　　　　　　　　　　　　　　腹部エコー：どうやっていくか？火曜の午前１０：３０ぐらいか？
ペースできれば・・・
腹部ｘ２　心ｘ３／月ぐらいのペースはどうか？（適当な該当患者がいればであるが・・・）

3件

スクリーニングはスムーズに行えている。生検も後壁以外は何とか。
胃瘻造設（pull式）も指導医と一名行った。
【経鼻内視鏡に伴う耳鼻科的知識】
１．鼻・副鼻腔
　　＃鼻茸
　　＃アレ鼻炎：粘膜の腫脹
　　＃鼻中隔彎曲症：鼻閉・習慣的鼻出血をくり返す
　　＃鼻中隔穿孔　＃鼻腔腫瘍
２．上咽頭
　　＃腫瘍
３．下咽頭
　　＃腫瘍
　　＃声帯麻痺（反回神経麻痺：ＴＡＡ，甲状腺癌、頭蓋底腫瘍、縦隔腫瘍
）　

2009年8月16日日曜日

身近なところから

あまり肩をはらずに、興味があることや、できそうな所からやっていけばいいと思います。
臨床での疑問も、調べてみるとあまり詳しく分からず、納得できないことなど、いいのかな～と。

コンサルタント＝generalist

妻の友人の旦那さんと懇談。
三大投資先：パチンコ、ＡＶ、ラブホテル、不動産、ＩＴらしい。が社会貢献性は低い。
日本はもの作りをやってきた国。
会社診断①市場②競争相手③財務表④社長のキャラクターらしい。
自分が応援したい会社を発掘する方法
①新聞②紹介③求人広告からの逆探知　などなど普段きかない話がきけて面白かった。

Ｏ教授来松

眼科の先生。
リサーチは試験管を振っているだけじゃない！松前でもできますよ。
仕事はダラダラやっても仕方ない、質できまる。

４グループ分けしたほめ方

研修医や学生をほめようと思うときのほめ方を考えている。
ふと①コントローラー：ほめ苦手、最後でややほめる、外側にあるかかわっている人やものを褒める
　　 ②プロモーター：とにかく褒める
　　 ③サポーター：助かっていることをほめる、細かく感謝を伝える。
　　 ④アナライザー：具体的な専門性をほめる、シンキングタイムを待ってあげる。
【見分け方】
　　①けっこう自分と似ていて、はじめ馬が合いにくいと感じる
　　②お調子者キャラ　元気
　　③気配り屋　空気を読める　控え目
　　④質問をふると、けっこう考える。発言が知的。　

海軍４００時間の反省会～やましき沈黙

責任のあいまいさ、ムードに流される、間違っていることを間違っていると言わない。
ＴＯＰのあやまった判断で、あやまった方向へ進んでいく愚かさ。
→日本というdistal context（自分も含まれるが）を今後も深めていく。

藤巻流の話しの聴き方

「なるほど～そ～ゆう考え方もあるんですね、面白いですね」
やらなくてはいけない、システムを作る

戦前いたエリート

①文学、歴史、思想、芸術など教養をずば抜けてもつ
②大局観をもち、圧倒的な総合判断力をもっている
③国民、国家のために命をささげる気概がある　ということのようですが。

一日０．２%の成長で一年後に２倍

ということで、毎朝１５分の読書（というか文献）
毎晩１５分の読書（これは雑読）がいいのかな～と考えた。

2009年8月12日水曜日

８歳　溺水　ＣＰＡ

搬入時は意識清明であったが、低酸素血症、肺水腫であり３次病院へ搬送した。
①小児のＣＰＲ
　２Ｊ／ｋｇ→４Ｊ／ｋｇ　ＰＥＡ時にアトロピンは使用しない　挿管サイズ：４＋Ｘ/４
②溺水の合併症
　虚血に伴う、ＡＲＤＳ，急性尿細管壊死。
　肺への吸入による、コンプライアンス低下、浸透圧勾配
⇒正直、救急隊からの第一報が来たときは、焦りました。常日頃からemergencyはイメージが重要だと　
　　身の引き締まる思いでした。

2009/8.12 70代男性

ＣＰＡで搬送。されたが、硬直あった。
娘さんが泣き崩れていた。お孫さんと同居しており墓参りに行く予定だったらしい。

2009年8月10日月曜日

小児科外来から

①気管支喘息と治療機関
　　喘鳴が数日つづくと、治療のテーパリングもやや長めに考えないといけない。

②学校検尿における蛋白尿
　早朝尿タンパク＋→　一日蛋白尿、Ｂ２ミクログロブリン、ＡＳＯ、補体価、赤沈、ＴＰ、ＴＣ、ＡＮＡ、腎機能、エコーというかんじでしょうか。
血尿時は、赤血球の変形の有無にて鑑別を考える。

2009年8月9日日曜日

稲作的共同体における理想的パーソナリティ

酒色におぼれず、無口で他人と争わず、己の分を知り、その境遇に不平を言わず、正直で平凡で額に汗をかいて働くような人間。
というようなものがベースにある日本人のパーソナリティかもしれない。

2009年8月8日土曜日

性に関する講話のアンケート集計

満足度は80％の生徒さんが８０～１００％という成果であった。
勉強になったテーマ：月経の仕組み、月経痛、安全日はない、エイズ、男女心理、男女の性欲、人股言う中絶の影響、性感染症の予防、コンドームの使い方、先輩の話、愛の反対は？
という感じである。
予定が合えば、道南医学会で発表する予定である。

高齢者のend-of-lifeケアガイド

カナダの本の訳本である。高齢者の緩和ケア、晩年期ケアのための文化的側面という章があった。
カナダは難民をたくさん受け入れており、人種のモザイクといわれているだけあって、日本以上にこの部分の配慮が重要なようである。以下抜粋。

【医療者自身に対して】
ある文化の中でどのようなケアを実践するか考えるにあたって、まずは自分自身が自省することから始める。
①人のあり方や生き様について、まじめに興味を持ち、学習したい、好奇心を持つ
②病気、とりわけ死にゆくことの文化的側面に対する認識や感受性を高めること
③自分の持っている文化や文化による影響を探求し、よく考えること
　　バックグラウンド・価値観・ポリシー・喪失の感じ方・人生の重大事項をどう表現するか？
④自分の文化的好みを自由に考える
⑤ケア提供のチームメンバーとこうした事柄について腹を割って話し合うこと
⑥文化の社会学的な知識や教育を受けること

核廃絶へ

広島、長崎の日である。
日本の国益からすると、アメリカの同盟下にて守ってもらう（予定）が理なのか。
とはいえ、憲法の平和主義をしっかりやるなら、そのような保護からも脱する覚悟が必要である。
恐竜は天災で滅亡したが、人類は核をもった時点で、人災の可能性も手にしているのかもしれない。
やはりThink globaly, Act localyである。身近なところからできることを考えたい。

定年後の新たな挑戦を楽しむ形成外科医

①「疑問を突き詰めるとoriginalityがでる」
　　臨床で疑問がでたら、それをつきつめると意外にわかっていないことが多い。
　　それを研究テーマにすれば良い。
②「論文は英語で書かないと意味ない」
　　せっかく書くなら、多くの人に読んでもらうべきである。
③「自分の子供だったら・・・　祖母のだったら・・・」
　　と患者さんにお話しすると、結構納得してもらえる。
④笑いの可能性　落語好き！

家庭医の専門性「長く身近にいてすべてに関わる」

幅広い臓器分野のプライマリ・ケアをする能力　＋　良質な医療の提供
良質とは？
①患者の満足度が高い　⇒患者のことを良く知っている（家族・暮らし向き・地域・長く勤めている）
　　　　　　　　　　　　　　　　　親近感や信頼感があり心理的障壁が少ない
　　　　　　　　　　　　　　　 ⇒患者と上手くコミュニケーションがとれる
　　　　　　　　　　　　　　　 ⇒責任をもって患者の問題解決に当たる
　　　　　　　　　　　　　　　　（質が高い、評判がいい、外部との連携、モラルが高い）
　　　　　　　　　　　　　　　 ⇒受診のための環境が良い　

教えたくなる学習者

初期研修医や学生をみていて一言。
①挨拶ができる②お礼がいえる③礼儀正しい　これがベース。
それ＋④積極的　⑤質問をしてくる　⑥吸収が早い
こんな感じかな～以前、寿都で教えたくなるよ、おまえは、と言われたが、自分は当てはまっているような気がする。

稽古茶事

茶事が終わった後、不思議と帰り道の景色や緑が鮮明であった。
同じ部屋に4時間あまり、特殊な空気の中でお茶や懐石料理をいただくという非日常体験が、逆に日常への感覚を研ぎ澄ましたのかもしれない。自分にとってはクロックを落とす良い日常の一部である。

1年間のcontextを深めるタイミングを考える

【proximal】
家族との関係・ソーシャルサポート：お盆、正月の帰省、本人の誕生日へのプレゼント
経済状況・職歴・学歴・余暇：長い休みになるときの過ごし方

【distal】
地域：地理、宗教、倫理など→郷土資料館、図書館の「私たちのふるさと」系の本
文化：祭りなど地域のイベントへ参加、散歩
社会システム：役場の保健福祉課と連携、保健師とコミュニケーション、
経済：日本や世界の経済動向を知る
地理：そこに住む
メディア：地域放送、町の広報、普通のニュース
地球環境：

2009年8月7日金曜日

GF質的評価（medicina2009　7月号より）

①胃潰瘍は悪性サイクルのことがあるので、2ヶ月後に再度GFを必ずする
②単発のびらんは、胃癌を疑う
③良性過形成ポリープとⅠ型早期胃癌、Ⅱa型早期胃癌と胃腺腫は鑑別が困難。
④SMT病変の見方
　大きさが２ｃｍ以下なのに中心陥凹を伴う隆起性病変。
　不整形のびらんを中心に有する
　 bridging fold様だが、隆起頂上の中心までヒダが伸びてきている。
⑤スキルス：ひだの腫大1cm以上（大脳回転様）＋ふくらみ悪い

⑥生検：白苔の縁をする。

3件

2週間ぶりぐらいのGF。挿入から観察まではスムーズであった。
手続き記憶はあまり障害されないようだ。
あとは、質的診断をどうしていくか？
また、来年は都市型診療所となったため、エコーにも力を入れるべく、
10月からまた研修スケジュールを調整したいと思う。

2009年8月4日火曜日

hcfmレジデンシー改善案

・女性が働いていくうえでは大変。
・外部施設の知識も取り込めるような体制つくり
・フリーのコマをもっと持ちたい。
・サラリーマンになったら普通に学ぶような事　

シンポのまとめ方

理事長のまとめ
「うまくまとめようとしてもそれぞれの思いが表れており、私の気持ちが述べさせていただきたいと思います」

家庭医を長くやるやりがい

「一緒に生きてきた人々が、一緒に暮らしていると思えること」
「地域と医療以外でつながりを作る」

HCFM方式の構築

事務局長「チャレンジはポジティブな勘違いが必要」
・地域医療再生プログラム（HCFM方式）
　①自治体がグランドデザインを決める
　②グランドデザインに共鳴したDrを招へい
　③医師を疲弊させない←地域を好きになってもらう。住民の啓蒙活動（地元の病院にかかる）
　④経営診断と経営の健全化　⑤行政が主体となり、住民を巻き込み形にする

地域シンポ～家庭医療NSとは？

婦長「いろんな家庭医が居ていい」
・前所長と訪問診療後のみとりで、おにぎりを食べながら思い出を語り合った。家族・本人と同じ土俵に　
　たつことのできる医者が家庭医療かな～と思った。
・長く住んで風土、気質を知るとその人に興味をもって医療をしたいと思える。
・家庭医を楽しむのが基本。

地域シンポから～寿都町

町長「仕事をしやすい環境をどう作るか？」
・無床だと安心して暮らせなくなる。住民からがんばんなさい！と励まされた。
・病院はインフラ（社会基本設備）である。
・産業・教育・文化・医療が町を支える柱だと思っている。（安心できる生活）
・TOPは決断しないといけない。

保健師「自分の健康は自分で守るという住民意識」

2009年8月3日月曜日

茶の本　The Book of Tea

岡倉天心著。
道教が理論背景となり、禅がその実践をなした。
仏壇が床の間となったのである。
和：調和である。生涯にわたって修行を積んでこそ、伝統や自然のなかにあるさまざまなもの、陶磁器
　　織物・香・漆器・料理・禅僧の書・和歌などの知識をえることができる。
敬：生活を支配している我執を捨て、尊敬と謙遜の精神を意味する。叶うはよし、叶いたがるはわるし。
　　茶会は生涯だた一度のものである（一期一会）
清：心や精神の清めを象徴している。
寂：寂滅を意味し、真の自己に目覚めるという意味である。慈愛・節倹・謙譲。

茶の楽しみ

ただ稽古するだけでは駄目です。自分が茶会の亭主になったつもりで、客をもてなし道具を扱う。
それを先生にみてもらい直してもらう。点前の順序を覚えるだけでは駄目です。

本質を見抜く考え方

国際政治学者　中西輝政著。
①敵の視点から物事を考える
②テーマに最低3つの仮説を立てる。
③自分の考え方にあった３つのセオリーを用意しておく。作用反作用・慣性・ししおどし
④民意といえども誤る
⑤自分の頭の中のルーツを探る
⑥直感的に面白いと感じるほうを選ぶ：とらわれない本来の自分の感性は常に正しい判断を下せる
⑦外交の本質「早く見つけ、遅く行動し、粘り強く主張し、潔く譲歩する」
⑧文明単位：西欧キリスト教・ロシア正教・イスラム教・ヒンズー・中華・日本・南米ラテン・アメリカ
⑨国を知るなら、まず神話から。その国の精神的支柱は何か？
⑩危機を読むには、まず人心の中の変化をみなければならない。
⑪日本人を明確に意識する。素直さ・勇気・慈しみがアイデンティティーである。
→やはり、古事記・日本書紀・論語・仏教などに行き着いた・・・。

小児科外来のつぶやき

「真実は変わる」
　医学の進歩に対して。
　以前はテオフィリン製剤全盛であったが、今では考慮程度になっている。使用量も半分くらいになっ　
　た。
「小児科は地域性が大きい」
　何がはやっている？流行など知らないと事前確率が狂う。→基幹病院の回診など週1でもみると違う

小児科外来から

毎週月曜のAMは小児科外来にお邪魔している。
appearanceが小児では重要であり、その目を維持するためでもある。
①クループの治療
　　夜間の悪化もあるので、ボスミン吸入＋デカドロンエリキシル0.15mg／回で投与する。
　　発熱などの細菌感染の合併を疑わせる時は、入院も考慮。
②予防接種の間隔
　　麻疹（2か月という意見もある）・風疹・おたふく・水痘は4週間
　　手足口病・伝染性紅斑・突発性発疹（2週間）
③喉頭蓋炎
　　咳→ヒューヒュではなく、突然くる
④溶連菌にはトミロン5日間で有効である。
⑤エポセリン座薬という第三世代セフェムがある。
　　入院児で点滴途中で抜針されもうすこし押したい時などに使用した。

2009年8月2日日曜日

A院長と会談

・一緒に働く医師の重要性。
・数年をみこしたプラン
・外来でnsに会話を聞いてもらいたい

将来の住宅アイディア

子供が賢くなる家見学。
・吹き抜けがあり、家全体で会話が聞こえる。
・本棚がいたるところにある。
・親と共通の本棚がある。
・親の書斎が二階の階段をのぼってすぐのところにある。
移動できる家見学。
・住む場所との兼ね合いか。

寿都でのスタッフと話して

結構、自分が思っている以上に、自分への好意を感じた。楽しく働いていると周囲も楽しいからか。
改めて、自分の持つ周囲へのいい影響について考えさせられた。
自分の良さ：ポジティブが周囲へ波及した結果か。

肩書がなくなった時に、何人がついてくるか？

真に人間的な関わり合い、交流ができたか？が大きい。

変化球

周囲には何人かは自分と同じ志の人がいる。
直接、いっても動かない人にも、同じ集団のちがう人から言われると動くという人がいる。
そのようにすることを、変化球という。

委任

相手のためにすることである、という意識でやる。
自分に非の意識は持っていない。部下や周囲を育てるために行うと考える。
そして責任は自分でとる。
逆に、委任されるほうは「一番得意です！」という気持ちで受けるのが、いい。

患者の物語を知れて感動した！

そういう医者が家庭医ではないか。

拡大ファムレフ「心エコー」

外来から入院になるときに、さっと心エコーを時間があるときは当てたい。
　IVC,wall motion,EF,TR　
　

世界を味わう・・・自分が年をとると？

年齢が若いうちの家庭医は、比較的異なる世代の方々の話を聞くことで、むしろ勉強になる、異世代への興味（戦前の話とか）というものがあり、面白いと思える。
これが、年齢を重ねてくると、自分にもあのような時代があったな～と懐かしがったり、医師としてではなく人間として、人生に対してちょっとしたアドバイスができるようになるのかもしれない。
同世代にたいしては、まさに共に同じ時代を生きる同志として、一期一会を共有できる味わいが生まれたりするのか？どうかのか？その辺も、家庭医として年齢を重ねていく中で味わいたい部分である。

同じ名字が多い地区では

松前では、同じ集落に同じ名字が多いため、「屋号」があり、それで呼び合うらしい。

マグロ解体ショーにて

①離婚するぞ！
　結婚生活にてたまに締め付けが必要と。このボタンを押し発破をかけると効果覿面らしいが、恐ろし　
　や～自分にも真似する日が来るのか来ないのか・・・
②面白く学ぶ！
　英語の勉強の秘訣をお聞きした。
③毎日5分でもいいから、机に向かって真面目に学ぶ
　英語の勉強の秘訣パート２
　⇒洋楽の歌詞から学ぶ
　⇒英語の字幕の映画・ドラマをみる　などが自分には面白く学べそうだと感じた。
　　　

性に関する講話

7月23日終了。
手ごたえは十分だったが、疲労感も十分。
ただ、講話後に保健室でフリー相談会の時間が1時間あまりあったのだが、男子生徒のざっくばらんな話や、バナナを使用したコンドーム装着実演、女子生徒のSTIや月経痛の話などすることができた。
【直後のFB＋】
・医学的な話の部分（月経とは？STIとは？）の部分（知識）で食いついてきていた。
・何かあれば町立病院へが、今までは外の人であったが、身近な相談場所があるという感じがよい
・コンドームの話などは身近な年代でよかった。
【直後のFB－】
・マイクの不手際、スライドが暗かった。
・内容を盛り込みすぎたかも？（子供にとっては満杯）
【校長からFB】
・ストレートに生徒の心にはいってきたのでは？（大事な話だ！と感じてもらえた）
・スライドが、興味をひきつけるような出来だった（自分の写真を使う）
・先輩の話、がよりリアリティを持って、生徒を惹きつけていた。
×女性の視点からの話がもうすこしあってもよかった
【養護教諭からのFB（自分で書くのも何だが…）】
改めて本当に素晴らしかったと思います。ほかの先生方も「あそこまで話してくれたら私たちもありがたいですね」などと言っていました。先生が医師という肩書を振りかざすことなく、心を開いて生徒によりそった講演をしてくださったことが成功の大きな要因だったと思います。
実は生徒は講演慣れしていて、「また講話で長い話きくのかよ～」と言っている生徒もいましたが、その生徒に感想を聞くと「うけた」とのことでした。彼の「うけた」というのはよく話を聞いていた印であり、今までとの違いを感じたのだと私は確信しています。
【生徒のアンケートより】
80%の生徒は満足という結果であり、こちらが伝えたかったテーマも大筋わかってもらえたようだ。
詳細なデータの分析は、事務にお願いしつつ、待ち。

⇒外来でのつわりの子から、COPC的な活動ができ、このような機会に恵まれ本当にありがたかったと
思っている。

イライラ源

外来にNsか助手さんがついてくれる。
ただ、自分の出した指示と違うことや、逆に話の流れについてきておらず二度手間的な説明をまたしないといけないときなど、思わずイライラしてしまう。
そのようなときには、教育的な態度を心がけたい。が、本人にやる気があまりない場合など、難しい。

マムシに咬まれた！

7月20日の外来で、ウォークインで込んでいる中、駆け込んできた人。
迅速に上級医を呼び、対応してもらう。
創部を広げ、喀血。入院して血清投与という流れとなった。
その後、文献をみるとｴﾋﾟﾈﾌｨﾘﾝ0.25ml皮下注すると、アナフィラキシー予防になるらしいこと判明。

2009年7月24日金曜日

突然の難聴

当院のAGは信頼性低い。
ただ、両側低音域低下ならメニエール
　　　　片方なら突発性難聴が疑わしい。
その場合は、耳鼻科受診に1週間ぐらいあいてしまうなら、ステロイド内服したほうが無難。
プレドニン50mg3日間　30mg3日間　10mg3日間で終了！という感じ。

2009年7月22日水曜日

7/13～17

12才　気管支喘息

7/6~9

8歳男　気管支喘息

6/30～7/4

2歳　伝染性単核球症（初感染）　肝機能障害　軽度貧血

6/26～30

11M　女　急性気管支炎

6/22～24

2歳11カ月男　熱性痙攣経過観察　4回目

5/26~30

1歳男　喘息様気管支炎
ソルメド1mg/kg/６ｈで→デカドロンsy　

5/5~5/6

9才男　convulsion 経過観察

2009年7月20日月曜日

2009.7.20 56才

妻の運転する車の助手席で喀血。搬送ＣＰＡ。
松前にいる兄弟に会う、墓参りをするために来ていたと。
若い分、子供たちもまだ学生でいたましかった。

2009年7月19日日曜日

組織内個人

会社に甘んじず、自分ブランドを鍛える。
自ら機会を作り出し、自分を変革せよ！（機会を成長の糧とする）
ドラッカーのいうところによる、皆経営者主義に通じる。
レジデントの意識の中で、それぞれが自分の研修を企画・運営しているという姿勢が重要だと思う。
レジデント憲章を作るか。

ホームホスピス

核家族化して家族の良さをサービス化してし、そのようなニーズがこれからも
ふえるだろうと考える。

松前高校祭

高校の雰囲気を知る＋養護先生から食券を貰い行きました。
収穫①金子鷗亭の歴史を知れた
②観光ボランティアのおける５Ｓ
Study Sincerity Service Safety Smile 以上、日常臨床における患者さんとの関係にも通じるものがあると感じ、感じ入った。

2009年7月18日土曜日

家庭医の外来と、専門医外来で差はあるか？

OUTCOMEを何にする？
患者さんの長期的な予後？満足度？幸せ感？
医療の目的とも通じてくる気もします。
医療は命を長らえるためにあるのですか？または、
①その人が生きていることを支える（これはベース）
②その人が生きていることを、さらに元気つける（＋α）
③その人が生きていることを、感謝する？？（元気でいる幸せを振り返る、生きていることを謳歌する？）・・・難しいですな。

性の講演会予行

フィードバック①よかったところ②さらに改善したほうがいいところ③よかったところ
サンドイッチの基本でされました。
看護師さんや薬剤師も聞きに来てくれてありがたかったです。

「松前町立病院の挑戦」

院長のプレゼン（謙虚に話す）。
①おかしいことは、おかしい！という
　医局ＣＦ週１へ。
　全体集会開始。
　連絡会議など会議改革。
②生涯学習・研修医教育
③病院としてのプライバシー確保
④ｈｐの充実
⑤経営～赤字をいかに減らしてきたか？　患者を増やす　透析開始　人件費を節約　
ドラッカー読む！

道南事務長会議から②

院長と振り返り。
やはり一番は、事務方や町の家庭医療や総合医への理解が一番である。
ただ医師を高い金を積んで来てもらおう！だけでは駄目。行政にも責任があると感じると一致した。

道南事務長会議から①

道南の国保、町立病院の事務長１０名弱が集まる会議が松前で開催。
どこも医師不足の話と赤字の話である。
総合医・家庭医の育成は当然の急務だが、学生の人気がなくては駄目だ。
そこでやはり、家庭医療の魅力を伝える努力が必要なのだろう。
また、人は論理に動くだけではない。自分たち家庭医ひとりひとりが楽しくやりがいを持って働き、
「ああいう風に仕事をしたい！」と感じてもらうのが一番説得力があるように思える。
研究は、どちらかというと、もっと大きなマスや組織に対しての、家庭医療を売り込むツールであると感じる。また日本における家庭医療学の土台作りでもあると感じる。

回診とクロック

回診にて病室を何人も回る。
その部屋やスペースは本人たちのものだが、病院にいるとつい、ドカドカ土足で入っていくような感覚になってしまう。（初期研修時代の外科始まりの弊害？）
その部屋の患者さんのもつ空気を感じ取り、それに合わせた雰囲気で、回診したいと思った。
自分の中のクロックを遅くして、ニュートラルな気持ちでお邪魔する、というトレーニングとして回診をしていきたいと感じた。
外来では、自然と患者さんが終わるごとに自分がリセットされ、ニュートラルなギアで向かい合っているように思えるが、回診でもやれるように意識していきたい。

4件

ＳＭＴみつけたら鉗子で押す（硬さ、可動性をみる）
胃角の裏は見逃しやすいので注意
食道カンジダ：水で洗いながらして、流れれば怪しい。透過性がなく真っ白のことが多い。
ヘマチン沈着：何らかの出血起点があったと考える

2009年7月14日火曜日

４件（７月１０日）

この日は盛り沢山であった。

１件

挿入観察まではスムーズになってきた。
癌のスクリーニングが当院での目標である。
あとは、粘膜の質的な診断であるが、指導医と一緒にやるが自分ひとりでやっているような緊張感をもってＧＦをし、所見をみつける姿勢が重要。
ＧＦ後の火曜の１１～１２時は、粘膜所見の勉強の時間に当てたい。

外来から：主に喘息管理

１）喘息外来患者
　　少しでもwheeze（大抵、以前に喘息の治療をしている）→　テオドール　４ｍｇ／ｋｇ　ｘ２
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→　メプチンミニ25μｇｘ２（６歳以上）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ベラチン0.04mg/kg／日　分２
　　禁：アストミン（抗ヒス作用があるので、好ましくない）
　　熱がある：クラリシッド内服１５ｍｇ／ｋｇ分２　させる。

　喘息の既往はルーチンで聞くようにしている（初診児）
　陥没呼吸をみる（乳児は横隔膜で呼吸しておりあまり重篤感が分からない場合も多い）
　食事を摂れるかどうか？が全身状態をみる上で重要。
　泣いて聴診できないとき、両手で胸を挟んでwheezeを感じる（バイブレーションを感じることもできる）
喘息の歴史の長い子：胸が前後方向に大きくなる。
　ホクナリンテープは発熱していて汗をかいている子には使いにくい。

２）単純ヘルペス　口移しでうつる。
　　　　　　　　　　　歯肉の腫脹が疑うポイント　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2009年7月12日日曜日

話を聞かない男、地図が読めない女

有名な本、以前読んだことがあるようにも思えたが「性の講話」で、男女の心理、ついてのニーズが高く今一度読んでみた。男女の進化の歴史から語られていたり、男脳女脳みたいな話とか分かりやすい。
これをかみ砕いて高校生用にアレンジして、スライドに使ってみます。
私生活的には、自分の新聞読みつつ話を聞く、道を聞く、について自己洞察できました。

セックスレスな男たち

性の講話関連で読んだ。養護の先生との事前打ち合わせの中で、男女の性欲について話をしていて
男性でも手をつないでいれば満足という人が知り合いにいる、という話を聞き、一般からは外れているのでは？とコメントしたものの、いちおどんなものか？と図書館で見つけ読んでみた。
①仕事の優先度が高い②めんどくさい③他に対象がいる、みたいな感じで、生物的には健全ではないような気もしたが、そのような人もいることは知ることができ良かった。

藤原校長の仕事の極意

①笑顔が温かい→あれは絶対練習したものだ。目と口元で笑っている。
②物事の進め方→全体像を納得してもらえるか？
　　　　　　　　　　　　相手がこちらの世界観を納得するか？目的を視覚化して、わかりやすくプレゼン。
　　　　　　　　　　　　最初の３枚で勝負がつく。
③サプライズすれば、respectされる。→相手をいい意味で裏切る作戦
④「来し方、行く末を何分でもいいからお話ください」→どこで生まれて、大きくなって、両親はどんな人　　
で、学生時代は何をやっていて、今の仕事は何で、これから先どのようなことをやりたいか？みたいな
　　→共通点を多く見出す。

「役者は胃袋だよ」

俳優緒方の役作りの極意。
その土地のものを食べ、その土地の空気を吸い、その土地の人になる。
いつか、「家庭医は胃袋だよ！」と言えるだろうか？
訪問診療でコーヒーとお茶菓子が３件続いたときは、思わず「訪問は膀胱だよ！」と言いたかった（笑）

地下鉄の功罪（知る楽「鉄道と日本」より）

東京は地下鉄に乗ると景色が見えない。
あれだと、自分がどこのあたりを走っているか？わからないようだ。
となると土地勘もつきにくく、何か大事なものを失っているとのことである。

息子突発性発疹に！

先週末に５日間の発熱、軟便、機嫌良さで、解熱ともに顔面を中心に発疹出現。
あまりにも冷静な対応をしていた自分は、妻に「冷たい」と罵られた。
なかなか難しいよな～その辺の温度差って。死はなれないが、病気は慣れるかね。

2009年7月8日水曜日

３件

生検１例　前回の反省を生かし、カメラで移動してつかむことができた。

挿入までの一連の流れはしっかりしてきている。
→今後は、雑誌「消化器内視鏡」などを読み、病変（みえる粘膜）の質的診断も考えていきたい。

2009年7月6日月曜日

groupⅤ

オーベンから念のため、練習で取ろうか。とＢｘした所から出た。
自分でも驚きとともに、怪しければＢｘしないとな～と思った。

7月の整形

１）ド・ケルバンの注射の方法
　　まずはシーネにて固定が基本。でもだめなら・・・

２）腱板断裂の保存的治療
　　結局くっつくことはない。肩関節屈曲できないまま、何とか生活することになる。

３）五十肩
　　痛くても毎朝、大きくゆっくり関節を動かす
３）肩関節脱臼
　　高齢の場合はバストバンドで３週間固定。その後ＲＯＭ訓練。

４）股関節Ｘｐ
　tear dropと閉鎖孔の左右差をみて、骨盤の撮影条件をcheckする
　

５）膝の関節注射
　膝蓋骨の下に１．５ｃｍぐらいいれる。深すぎると痛い。

６）膝Ｘｐ
　やや関節面がだんだんになっている部分は、関節面の奥を見ている

2009年7月5日日曜日

話し方入門　ＢＹカーネギー

①話の内容を知り尽くす
②どんな子供にも分かるように話をする
③大事なことは繰り返すか、別の表現でいう
④構成：事実→議論→行動へ
※借り物でない、自分自身の考えや経験を話すこと

さすが！と思わせるできる人の話し方

①ひとつひとつの分を短く話す
②結論をまず話す
③つかみ：相手の心をひきつけるものを。聞き手の特性を見極めた話題を。
④具体的に話す～数字や名前を入れる
⑤話の中に物語を入れる
⑥リズムよく話す：沈黙を入れ目で会話する。

２００９年７月５日　９６歳　ＳＴ女性

身内いなかったが、育ての息子が最期までよくみていた。
若くて元気な時の恩がつづいているのを感じた。

初期研修医の姿勢

今、３人に初期研修医が来ている。
メモする、素直、感謝できるなど、人柄的な部分で、教えたいかどうか？とか影響うけるな～とか思う。
外来研修では、マイクロスキル使わせてもらい、プレゼンしてもらい「あなたどう思う？」一般的にはね～、でも「ここいいんじゃない？」「ここなおせば更にいいね～」と自分も勉強させてもらってます。

筋が通った人

流行に左右されず、愚直に自分の進むべき方向へ歩む人。
院長は、昨今のポートフォリオ評価には批判的であり、そんなことするなら勉強せい！と思っている。

神経内科Ｄｒ〇おを囲む会

函館の先生を招いての松前での勉強会。パーキンソン病全般についてであったが非常に勉強になったレクチャーであった。
その後の懇談会でも、病棟の様子や、パーキンソン病やＡＬＳの方の治療の実際とところのお話を聞き、あのように年を重ねたいものだと感じた。

仏教伝来～ＥＴＶ特集

今までの物部氏vs蘇我氏の政治的対立と宗教がうまく利用された経緯がある。
それは、八百万神vs仏教であった。

相手を認める

①名前を覚える→すぐに覚えようとしている。名前は相手を認めている事の基本。
　自分は会話の中に相手の名前を呼ぶ回数が多い、とＪｒ１のビデオレビューで指摘されたことがあっ　
　たが、今考えると、それは相手へのコンプリメントとしては非常に有効であったと考える。
　自分の強みとして継続したい。
②挨拶も気持ち良く！○さんおはようございます。と言う。個人名が大事！
→気の利いた言葉が必要かと思ったら、以外に基本的な部分に褒める要素があると感じた。

ほめる言葉～精神対話士の～

①相手を認めることが褒めることに繋がっている。→挨拶、○さんと名前で呼ぶ。
　感謝する、ねぎらう。
　調子はいかがですか？→お元気でしたか？と聞いてみる。
②タイミングを外さない。普段から相手に関心を持っている（褒めるところはないか？と意識を持つ）
③自分が言われて嬉しい言葉を、相手に送る
　→精神対話士

松前弁

帯状疱疹→つづらご
下腿浮腫→足がモクモクする
あぁ～面白い！

「朝起きるのが楽しみです」

本読んだり、歩いたり・・・。娘さんがお見舞いに来てくれて。ありがたい、幸せだと思っていますと。
８６歳腎盂癌terminalの方で、独居で帰れないためもう３か月ぐらい入院している。
朝起きるのが楽しみな毎日が、本質であろうかと思い、感動した。

若いですね～

女性はお世辞でもいい笑顔をみせる。

4件

①生検
生検：カメラで基本的には寄る。右手を離すとずれるため。
　　　　鉗子を少しだして、合わせて近づく。
生検時：生検後の写真は、紹介する時にどこからとったか分かるように撮影する場合がある。

②咽頭通過
反射の強い場合は、一回でいくべく押すしかない。
蛇行している場合、押しながらダウンするとうまく行く場合ある。

2009年7月1日水曜日

保育所検診1～6歳

①4歳収縮期駆出性雑音＋　：大動脈、肺動脈狭窄　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　無害性雑音の可能性も高い。3~7歳で最も聴取される。
小児の回診は一日3回を基本としてやりましょう。（朝・昼・夕）

2009年6月30日火曜日

3件

２０シーンの撮影も徐々にうまくできています。やはり週２ぐらいが部活の練習のようで良い間隔です。
①隆起あるビラン→タコいぼびらん
②食道をルゴール染色

2009年6月28日日曜日

日本文化の形成　宮本常一

最近「患者中心の医療」のコンポ②のdistal contextの日本文化について興味をもっている。
自分も当たり前のように日本人として生きているが、当然のように考えている日本人的思考がこの日本列島の風土や今までの歴史にも影響を受けていると感じている。（文化人類学）
そして、Famliy Medicineが日本に馴染むような可能性も感じている。
この本の中で、蝦夷（えみし）は元々土着の縄文人であり、北海道や東北地方に居たらしい。
結構弥生以来の文化を中心に、今までの私は考えていたが、もっと大局的にみてもいいのかな～と思った。また私の出身は農民であることが分かっており、このように北海道で医者をしているのも何かの縁かな～とも思った。

使えるフレーズ

式をあげた友人の得意技
「それ、ちょっと興味あるんだけど、教えてくれない？」をさわやかな笑顔で言うこと。
いいな～これ、つかいましょ！　　

重力ピエロ（映画）

都会に繰り出した時、美術館or博物館or映画など文化の薫風を受けてくるようにしています。
今回、たまたま見たのが上記作品。家族の絆と、憎しみ、みたいなテーマでした。私的にはラストの展開に深みを感じず残念でしたが、「おれたちは最強の家族だ！」という父親役の台詞に感銘を受けました。

クルージング付きウェデイング

天王洲アイルでの友人式！立地も最高だし、都会っぷりを満喫。
友人の二次会でのサプライズ、手作りブローチと挨拶が感動でした。
自分のかなり仲良い友人を考えてみると、
①気配りできる　②かなりポジティブ　③情報処理能力高い　④好奇心旺盛　あたりが共通しているかな～と自分で書くと変だが、帰納法的に感じました。
また、高校の同級生たちが、うちの息子をかわいがってくれたのも、非常に意外でしたが嬉しいできごとでした。あときれいにした妻もきれいだったのも良かったです。

結婚式の挨拶を考える

今回友人の式に呼ばれた。
挨拶を当日の朝に、行きの車と飛行機と電車の中で考えればいいかな～という考えが甘すぎた。
①スーツを家に忘れた②文庫本を飛行機に忘れた・・・
なんとか、式に参列することができたが、あれこれ心労の多い一日であった。
≪教訓≫
①挨拶は前日までに考えるべし
②飛行機の座席の手荷物は、袋（青海波）に入れるべし。　いやいや良かった、良かった！

忙しいこと

自分は、あれこれ忙しいほうが性にあっていると感じていた。
病院で働いていると、あれこれやっている間に一日が終わる、というのもまた充実感ある。
とはいえ、空き時間があることに罪悪感を覚える必要はなく、むしろ有効な時間として
自己研鑽をしっかり積むべく、TODOリストをこなしていくことが重要だろう。
そして、定時に帰り、家で家族との時間を過ごす！というのが健全である。

経営者＝思想家？！

ドラッカー、福沢諭吉、浅野総一郎など、最近、経営者について考える。
経営者は、思想家でもあるという。
会社経営を通じて、ある思想を実現に移すということか。いわゆるミッションということかもしれない。

学生から好かれる教員→院長

学生の人気あったらしい。
要因を聞いてみる。①医学英語、進路相談、ＳＧＤによる医学史を担当
　　　　　　　　　　　　②個人的な相談にも乗ったりしていた　→学校での教員として接するのは立場違う
⇒大学にいる5年間もよかった　①システム作り：地域医療実習で外へ出る　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＶ会議システムの構築
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②人脈作り：結果としていろいろな人と出会った
大学でも、現場の経験がある教員がレクチャーするのでは話が全然違う
ドラッカー「effective executive」薦められました

2009年6月26日金曜日

3件

右手の脱力と、左手の張りは管の張り、を意識したら結構うまく入りました。

Ｐに入りにくいときは、膨らませてみましょう！

腸上皮化成の見え方を覚えましょう。

満遍なく見ることもできています。≪20シーン≫
①★Ｅ－Ｃ junction
②Ｐ-ring
③十二指腸前壁④後壁⑤★下行脚
⑥Anturum 前壁　⑦後壁
⑧Angle 正面　⑨前壁より　⑩後壁より
⑪★Fornix 遠　⑫近（ヘルニア）
⑬Body大彎　⑭前壁　⑮後壁
⑯Body上部　前壁　⑰後壁
⑱食道　⑲食道　
⑳予備

2009年6月25日木曜日

学校健診

生徒の人数が多いので、5月～6月と計4回、学校健診に小学校、中学校と行った。
正常の所見をたくさんみることは、勉強になる。
学校医としての関わりも、あれこれしたら面白いんだろうな～とも感じた。

2009年6月24日水曜日

乳児検診

①歩きだしたら、事故・火傷に注意してくださいね。
②引き起こし反射の見方　手の持ち方。頭・脊椎・上下肢に注目。
　腋下懸垂反射：僧帽筋に触れないように持ち上げる。尖足に注意！
　ランドー反応：僧帽筋持たない。頚部～胸腰椎まで対称的に伸展する。　　　　　

2009年6月23日火曜日

2件

①チューブがたるみすぎており、左手の動きがカメラ先に伝わらない。
　　右手をもっと軽くもつ
　　左手も肘を張るようにして、チューブがある程度まっすぐになるようにする。

②シャッターの瞬間や、撮影部位などはしっかりできるようになってきた。

2009年6月22日月曜日

6月22日

①喘息治療ととテオフィリン　
experienceとしては良い。クリエビではtrade off　副作用のことが取り上げられている。
日本の小児の喘息ガイドラインでも、ﾃｵﾌｨﾘﾝは追加薬で基本薬ではないようだ。

②虫垂炎は、痛みから。ＡＧＥは嘔吐から。

③水痘で発熱は数日。続くなら水痘脳炎を疑う。

④カンピロバクターは、生肉のとり箸を使うと注意

2009年6月21日日曜日

1歳の誕生日

あっという間である。
これから更に父親の役割が大きくなる。松前には広い芝生もあり、楽しく遊べそうである。
母のサポートもしていかないといけない。

忙しいは良いこと？

フランス人：忙しい人：生活費を稼ぐために忙しく働かねばならぬ人
　　　　　　　暇な人　 :時間の余裕があり暇をたくさん持っている人　
自分も忙しさにカマかけているが、効率よくゆとりをもって、生活を組み立てたい。

すらすら読める南方録

筑前福岡藩家老：立花実山による利休茶法の書。
「花をのみ　待たらん人に山ざとの　雪間の草の　春を見せばや」　藤原家隆
世の中の人々は、どこかしこの花がいつ咲くだろうか？とあけくれ外の世界を探し求めて、その花が自分の心の中に咲くものだということを知りません。ただ眼に映る景色ばかり楽しんでおられるのです。
私は、この歌が北海道の春を表しているようで、さらに親近感を感じた。

心を師とせず　心の師となれ

心は「ころころ」と移り変わるものである　なので師としない
ただ、自身が心の師として、向かうべき方向を指し示すべきである

裏千家北海道地区大会＠函館

縁あり参加可能となった。
坐忘斎お家元の話。①基本に忠実にやる：それがすべての土台となる
　　　　　　　　　　　　 ②ゆとりがないと工夫も生まれない
　　　　　　　　　　　　 ③自分もまだまだだと思う　偉ぶらない
茶道とは、仏道をもって修行得道することなり

仏心をもって・・・

ある日、レントゲン胸部が側面のみしか撮られておらず。
あるＮｓに聞く、先生の指示がそのように・・・みると確かに。
レントゲン技師から確認の電話がＮｓに来たようだが。「先生もお忙しいと思って電話しませんでした・・・」　自分は一瞬はぁ？と思ったが、元は自分の不手際なので、次回から気を付けます、とその場を後にした。以前からそのＮｓについては、正直物わかりが悪い印象があったが、そのように接していた自分の態度が、移ったと感じ、自分から常に気持ちよく接しなくてはならないな～と振り返った。

視覚情報が得意

以前指導医から、ＮＬＰがらみで指摘されたことだが、改めて自分の得意inputを感じた。
これを利用して、①語学②ＩＴ③雑学④diseaseの見聞を広めていきたい。

褒める！

女性の外見を褒めることは、結構難しい。セクハラと言われかねないし、周囲から、○さんに気があるんでしょ！とか思われかねない。
というわけで、内面を褒めるか、1対1の時に、さりげなく褒める、というのがいいのかもしれない。
自分は尻ごみしてしまうが、今度、ほめてみて相手の反応をうかがってみよう！

憎しみをいい思い出に・・・

neurosisの方で、genogramを聞いていると13年前に夫が突然自死したと。
残された子供も自分も、どうしてそんなバカなことをしたもんだと、毎日仏壇へ向かって憎んでいるとのことであった。1年間のかかわりの中で、憎む心から、少しでもやわらかな方向へ流れてくれれば・・・と願う。

地域の祭り見学

こちらは、字ごとに夏祭りがある。清部の祭りを見学してきた。
子供らがはっぴを着て踊り、お年寄りが周囲を囲む。ここでは地域社会の人間関係が濃密に培われ、
あれは誰それの孫、どこそこのおばーちゃん、など顔見知りの地域社会ができている。
多分大正・昭和から変わらない地域社会の在り方がそこにあり、失われつつある寂しさを感じた。

2009年6月19日金曜日

2件

①カメラをもつ手の位置が、口からもっと話して２５～３０ｃｍぐらいのところがいい！
　　自然にぶらっと下がるくらいの場所がいいようだ。

②カメラ操作部をもつ左手の動きを、もう少し細かくするように！
　　Ｐにはいる時など、細かく修正しつつ入れる

③立ち位置を、台と平行にして、頭だけ右を向くとよいかも。
　上下・肘の動きのみで、カメラの向きを修正していくことが重要。

2009年6月18日木曜日

59歳　Ｍさん

難聴ひらがなのみ筆談。自宅で。
本人の希望で、紹介し気管支拡張症であった。

91歳女性ＳＳｊさん

認知症があるが、私がいくと笑顔をみせてくれる方であった。
もともと骨太で、元気な方だったようだ。
★ソルダクトンの使い方、ユナシンの全身紅斑。

2009年6月17日水曜日

１歳半・3歳児検診

１）通じて
　体重の伸びが基本。－２ＳDを下回っていても親の体格でオヤセの子はいる。
　　　　　　　　　　　　　　少ないながらも伸びいればＯＫ。
　●体重低下がある場合：随伴症状（食欲不振・嘔吐・便・腹痛・多飲多尿など）、養育態度に注意して
　　　　　　　　　　　　　　　鑑別の検査をしていく。

●1歳未満のコンサルト基準
　　3か月～　視線が合わない
　　4か月～　音に対しての反応が悪い
　　5か月～　首が据わらない
　　7か月～　寝返りしない
　　8か月～　お座りしない
　　10か月～ハイハイしない
　　1歳～　　つかまり立ちしない　身振り手振りに反応しない
　　
２）1歳半　歩けるか？（歩行の性状）、言語理解、発語。10ｋｇが目安
３）3歳　　　「お名前は？」「おとしは？」　走る、微細運動（大豆つかむ、スプーン使う）　目線合わない

2009年6月16日火曜日

２件

①潰瘍は２週間か１ヶ月後に必ずフォローする
②Ａ２～Ｈ１潰瘍２つの方ケースを経験できた。

83歳Ｍ谷さん

シンガポールで終戦後、ボイラーマンや出稼ぎをしつつ働いていた。
一度、本人が１８歳で・・・と昔話をした時に、区切ってしまったことが悔やまれる。
話し出すチャンスは一回で、それの貴重さを実感した。
メネシットのＵＰ方法、点滴taperingのタイミングを教わった。

2009年6月14日日曜日

思春期の性　ピアエデュケーションでエッチ・愛・カラダ　家族計画指導の実際　メディア・リテラシーへの招待

７月末に近くの高校で「性の講演」という依頼が院長から来た。
せっかくの機会だと思い、あれこれ勉強してみた。
性＝心で生きる　で根本はどう生きていくか？みたいな部分と正確な情報の伝達
という２本立てで行く予定である。
高校生に「豊かな人生をおくる」という一助になればいいかな～と思っている。
妻への対応も勉強になったところもあり、良かった。

企業とは何か？

日本社会をどういう方向へもっていけば、いいのか？ビジョンがある。

身心脱落

「仏道を習うふというは、自己を習ふなり、自己を習ふというは自己を忘るるなり、自己を忘るるというは、万法に証せられるなり」というもので、仏道を家庭医療学と言い換えても、いいのかな～という
面白みを感じてる。
ただ、これは深いので、もう少し自分の中で温めたい。⇒道元の思想

日本心身医学会５学会合同集会へ

他の分野の学会に出ると本当にためになる。
その学会では当然のことが、自分たちの中では、とても新鮮だったりする。
特に、家庭医療という臓器的には幅広い部分を相手にしている分野の専門家であると
その傾向が強いのかもしれない。
①プレゼンは楽しく　自分がだるそうにやるのはいくら内容が良くても聞く気になれない
②読まないスライドは出さない
③プレゼンにも温かさが必要

差し入れ！

土曜の特定検診。午後だけで８３人。
ジュースの差し入れありがたい。数字じゃなく人情で動く人間だと自分でも感じた。

土曜やります！

院長みずから、土曜日の特定検診の名乗りを上げる。
勢いが気持ちよい。

咽頭違和感

ストレス性かと思ったが、念のため耳鼻科へ。
結果、頚椎側面で甲状腺の石灰化＋　
ＣＴにて、甲状腺腫瘍をみとめ、MALIGNANCY疑いで、紹介となった。
耳鼻科ＤＲへ聞く「咽頭異和感は全例ＸＰ側面とるようにしているよ！たまに食道癌とかもあるし」
と、助教授おそるべし・・・勉強になりますな。

コミュニケーション論～ゆとりを持つこと

コミュニケーションとは、心にゆとりがある側が、相手に合わせることにより成り立つ。
つまり、医者は患者よりも常に、ゆとりがある状態で、日々の診療に向き合わないといけないことになる。ゆとりをどう作り出すか？が鍵。

それには、型か？自律訓練法的な儀式か？⇒自律訓練法

福祉関係の方々

生保担当の方々を相手にしているせいか、上から目線トークである。
舐められるからなのか？金銭を扱っており甘えは許されないからなのか？
こちらは、相手に乗らず丁寧に対応していきたいという思いを、強めた。

真意を語る人の声

プレゼンの内容はともなく、PASSIONは伝わる。
患者さんや家族への説明でも誠実さは、伝わる（非言語コミュニケーション）。

TG CK上昇とくれば？

甲状腺機能低下症であった。院長から現場での教育。
ためになるね。

「ワイ！！」

脊髄症状あり、膝の腱反射で、びっくりしたお婆さんからの一言！
「わい　わい」
えっ？？　わぁというような感嘆音とのこと。こちらがびっくりしたわぃ！

高齢者のある町に何でも科

あれこれ考えなくていいいから、楽だ！
体の調子わるくなった・・・どこにかかればいいか分からない！
ひとまず、町立病院さ行ってみよう！となる。このような地域にはまさに打ってつけである。

地方行政から国政へ

病院協議会でのある、方の言葉。
地域の実情を知っているひとが、国政にでて発言してくれるのは地方としても嬉しい！
議員と語り合うのもＣＯＰCの醍醐味。

外来でも気を抜けない！

どこの誰が来ているか？わからない。
議員だったかもしれない、評判は、上がるのはゆっくりだが、一つのへまで
坂道を転がり落ちるリスクある。
まぁ、地道にやるしかないのだが・・・

目をみて褒める！

スタッフも患者さんへの褒めるときは眼を見て！

月曜外来

金曜日から発熱している子はややテンション上がる。
急性期の感染症は、数日でできあがるからね。

2009年6月12日金曜日

4件

口・鼻ともにだいぶ挿入までスムーズになってきた。

①シャッターのタイミングがバシッと撮れないことある

②Ｂ－１法：残胃と十二指腸で一直線
　Ｂ－２法：残胃と空腸を吻合　十二指腸断端は残っている
　Ｒ－Ｙ法：食道と空腸吻合　　

③Red color sign
　　一か所のみに腫れあり、、ミミズ腫れではないようだ。
　　側副路であり、ある程度の長さをもって、病変が出現するはず。

→前回から：左右アングル使えている。ただ使いすぎず、管と体の方向で調整できるならした方がよい　
　　と

2009年6月10日水曜日

2009.6.10 ＯＫさん、94歳

化粧品雑誌を読んだりしていた方。
お嫁さんの献身的な介護が印象的である。
二男夫婦、娘夫婦、孫に囲まれて永眠。

2009年6月6日土曜日

家と家という日本的な感覚

6/6　妹の結婚式　やはり個人主義の西洋と比べて日本は家－家の結婚という認識もまだまだあると感じた。
これは、良いのか？悪いのか？は正直分からない。

「○野先生が、主治医で良かった」

救われた言葉。
タッチ手当てを大事にしている、指導医ならでは。

顧客の創造　Byユニクロ

都会における在宅の希望が少ないというのも、在宅を選択できるということが実感できないからではないか。
本来、自宅とは最も安らぎのある、リラックスできる場所であるはずであり、最期の場所として今後、患者さんたちが選んでいく可能性は大いにある。
自分だったら、家を選べるなら家がいいと感じるが。

一即多　多即一

縁起の考え～互いが互いを支えあっている
一つのものにそれぞれ意味がある

リサーチ：家庭医療学がどういう風に社会を変えうるか？

思いついたものを書いていきましょう!

おくりびと！？

死に場所つくり、町で最期を迎えたい人。
誰かが看取る必要ある。汚れ役になる場合もある。

初期研修医をみて

教えたくなる人
・気が利く
・素直
・フットワークが軽い

小学校検診

「同窓会みたいなもの」と。
先生以上に、子供の家庭環境や兄弟の名前、母親の仕事など知っている。
子供たちも、先生になじんでおり、検診もリラックスして受けている。
小３が一番かわいい。

文句が出るのは自分に原因がある

小児科医より。10年間で10個の病院を渡り歩き、その後定住。
自分が変わっていく必要がある

2009.6．6　Mセツさん

松○屋で体操をし、食後の一服を楽しんでいた。
ワーファリン導入中。ヒカク出血。最期まで松前でという希望に沿い
当院でみた。

2009.6.2　Tさん死亡時の妻　

「長い間どうも・・・」と本人に泣き崩れた
競馬が好きで、日本ダービーの話をしたら最高の笑顔をみせてくれた。

現場で育てる

大学で育てられない
限界がある　と松前へ来た

公務員は公僕

公務員は上記を就職時に宣誓する。
町民のためにできることを、公僕としてやっていく必要がある。
コミュニティを維持していくために何ができるか？考え自らやっていく必要がある。

事務長との今までの流れ

1)専門医は地域と関わる視点がない→自治医大へ相談、村上Drを紹介される
２）行政もビジョンをもたないとダメ　
３）はまぐちDrが病院に来て、糖尿病教室を開催したりし、全科診療医的な医者が地域に必要と再認

→事務長は経営者、院長も経営者として両輪コンビとして動いている。

入院設備があること

外来で3日点滴で勝負できなければ、入院した方がいい。
見通しを述べる必要がある。

2009年6月5日金曜日

2件

①sedond-portionにはいる時
　できるだけ奥まで入れる。そこで右回転→ＵＰ→もどるで見てみる。

②左右アングルも使用する
③瀑状胃（小弯短い）場合は、in-courseを攻める。

⇒前回から
　○食道は送気のみですすみ、押せば入る
　○ポラも４枚しっかり撮れている
　○貯留液もみ上げで吸えた

2009年6月3日水曜日

diagnostic strategies for common medical problems

ようやく読みました。
初期研修のＨＤＢ以来ですかね。ちょびちょび症例が当たった時は読んではいましたが。
disease力のpower upの一貫です。
ＬＲが高い所見を、頭に入れようかな～と思いました。
ピロリの生検の話も面白かったです。

2009年6月2日火曜日

1件

①Ｅ－Ｃ挿入時
　送気のみして、５ｃｍぐらいゆっくり押すと自然に入る。（胃にスペースができていることが重要）
　食道の曲がりの走行をイメージして、押すことが重要。

②ポラの場所決める
　１：ＥＣ－ｊ　２：Bulbus 　３：内部で所見あるところ　４：fornix

③見る順番
　　Antrum　→見上げで見えたら　angle→ fornix
⇒見上げで見えなかったら　fornix →　小弯から下がってきてangle　

④考えている事
　・画面
　・左手のシャッターチャンス
　・写真とシャッターの枚数
　・Ｐｔの表情

⑤脱気ボタン使用時
　口腔・鼻腔内
　食道挿入時の唾液（特に上部食道）
　Duodenumの液、抜いてくるとき
　見上げ時の液貯留
　

2009年5月31日日曜日

小説を読むこと

日常で出会う方々からの「事実は小説より奇なり」に、おなか一杯で小説には手を出していなかった。
ただ、小説を久しぶりに読んだ感想は、現実世界が箱庭的にわかりやすく取り入れられ、ストーリーが語ってくる真理（作家の言わんとしているところ）が、感性から自分に伝わってくると感じた。
ただ、ノンフィクションよりは身体への負荷がやはりあり、余裕がある時に読む、どうしても読みたいものを読む、という感じになるのかな～と感じた。

悼む人～「どんなに人の死に接しても、慣れることはない」

読後の感想。
「どのような方を愛し、愛され、どのようなことで人に感謝されましたか？」
普段、問題解決型志向で医療を行っていると、患者さんの生きて来た、陽のあたる部分の気付かないで通り過ぎる危険性がある。
初診時に、入院でも、家族図、職業、生まれ、趣味など聞いて人となりを知る必要がある

自分の死を忘れられるのが怖い：身寄りのない人、独居の人。家族や社会的サポートを受けている　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　か？が非常に大事である。
その人物がこの世に存在していたことをささやかに讃える。

白衣のポケットの中～医師のプロフェッショナリズムを考える～

・ＭＲからの贈与品（ペン・弁当ふくむ）は、診療行動を変えていないと思っていても、深層心理で診療
　に影響を及ぼしている。
・謝罪マニュアルがある。
・深夜の患者にイライラしたら、「臨床の神様」が降りてきており、自分を試していると思って、より丁寧
　に診察する。

死に場所づくり～地域医療・地域福祉のめざすもの

・自分の死にたいところで、自分が死にたいように死ねること
・高齢者になると、他者の好意ある行動に対して「ありがとう」が言えるかどうかだ。
・高齢者には、自分の全盛期に他人が接したように、現在も接してもらいたいのである。
　→全盛期は何をしていた？どんな生活をしていたか？
・在宅医療は可能か？①家庭における介護能力の低下
　　　　　　　　　　　　　　②貧弱な住宅問題
　　　　　　　　　　　　　　③医療技術の高度化
・尻軽・口重のすすめ
・死亡診断書を分析すると、住民がどこで亡くなっているか？わかる

住民を支える⇒その家族も支える

はては、函館や内地にいる子供や親族の生活も支えていることになる。
社会における生殖性の一視点ではないか？
genogramを聞くことの意味と、自分の感じるやりがいを考えた。

減圧症（潜水病）～上医になれず

今まで、想定はしていたが、実際の患者さんがきて、適切かつ迅速な対応ができず。
結果としては、良かったが。
頻度と経験の問題だと思うが、まだまだKolbサイクルの回しが足りないかと感じた。
いい経験ができてよかった。

町立病院の機能

急性期、亜急性期、療養型の機能をもつmalutipleな機能を持つ病棟。
在宅の方の急変も受け入れる。

地域医療再生の処方箋～ＥＴＶ特集～

5名による座談会形式。
①総合医（24時間みる、病院をベースとする）の育成を急げ
　　　高齢者はいろいろな問題を抱えている。
　　　在宅も必要である。
　　　大学では総合医は育たない。地域で10~20年で育てなくてはいけない。
　　　地域のニーズにあう医師を育てる。
②福祉との連携は必要不可欠
　　　終の棲家にならない地域でいいのか？
　　　消えていく命も守る
③市町村は当事者意識を持て
④医師と住民の交流を進めよ
　　　市民が医者を育てていこうという仕組みを作る

「ふるさとを救え」～プロフェッショナル仕事の流儀～

小樽の公務員だった方。
・やる気に火をつける
・人を動かすのは人　→直接会うことにこだわる
　　　自分の熱意と考えを話す→発言を促す（熱意に感化されて皆、話し始める）
・公務員＝住民がそこで暮らしていくために何ができるか？
・小さいことから始める

当直明けの疲労外来

自分の疲労が蓄積して余裕がないと、患者さんにも余裕ある対応ができない。
3時に起こされた当直明けで忙しかったというのもあるか？
ある程度、そのような時は、外来の質を60点くらいでキープすることも仕方ないかもしれない。

経営・企画会議

Ｎｓより、会議の意味どう思います？と聞かれた。
詳しく話を聞くと、報告会におわり、病院をよくしていこう的な討議ができていないと。
だんだんと、Ｎｓからもこのような話をしてくれるようになってきた。

ＧＦ模様～5月

週2件/日ｘ２ペースでやらせてもらっている。
やはり挿入→Ｐ超えまでに時間がかかってしまい、蠕動が起きる。
目下は、まずスピードＵＰを目指している。
吐血例の見学もできた。varics、潰瘍などケースもみることができている。

重度認知症に胃瘻の適応はあるか？

勉強会で倫理の元文献を読んだ。
倫理的問題がでてくるときは、①延命②快適さが葛藤する時である。
また、医療は誰のためにあるのか？という視点も大事である。
東洋では、家族の意向が尊重されることも多い。⇒日本人の行動様式

外来見学嫌がる？

見学が後ろにつくと、日常診療より疲労することは確かだ。
医局での質問については、断られたことはないので、粘り強く継続していく。
が、ホドホドの気持ちが大事だろう。

入院管理

1歳半の喘息児。初発発作。
ステロイドとネオフィリンの使い方が異なる。
が、自分である程度、朝に回診し、自分なりのplanを立てて、カルテに記載していく方法が適切か？
実際の指示は指導医に委ねられているので、managementまでかかわっていくのは困難かと思われる。まずは、カルテ記載方法で夏まで試してみましょう！

小学校の学校検診

指導医はセレモニーと。
自分としては、正常亜型を脳にインプットするいい機会だと考え、丁寧に診察を行っている。
結構、面白い。

経皮薬よりも内服を

小児の薬より。
いわゆるホクナリンテープよりもスピロペントの方が有効という記載ある。
血中濃度の立ち上がりの差であると思われる。

2009年5月23日土曜日

予防医学的介入～禁煙

初診の方など、喫煙歴を聞いている。
「何本ぐらい吸いますか？」の後に、「この半年で辞めようと思いますか？」と続けている。
これで、行動変容の何期か？をみるのだ。
今回、関心期の方がおり、内服での禁煙治療に食いついてくる方が居た。懲りずに聴き続けてみよう

入院患者勉強会

ＰＭＲの症例。
以前の東ＳＣにて同病疑いの方を一回拝見。
その時に、サイクル（概念化→実践化）をした勉強をしていたので、対応をコメントすることが
可能であった。生涯学習としてはサイクル順調に回すことができている。

理事長コメント

家族会議と回診を同席。
・回復期リハの人：他の職種も巻き込んで、在宅or施設とある程度方向性をしっかりしていく係わりが
　　　　　　　　　　　必要では？
・回診：しゃべる大きさはいいが、スピードをもっとゆっくりしたほうがいい。
　　　　目線を合わせるようにする。
⇒時間の流れのギアを、患者さんの前に行った時に落とせるようにならなくては・・・と思う。

楽しく覚えると頭に入る

外来のover60だけど40代にみえるＮｓからのコメント。
「楽しく覚えると頭に入るから～」なるほど。
興味の範囲が広いと自己分析しているが、何事も勉強したり新しいことを
知ると面白い！と思えるのが知識の定着につながっているとしたら、
好奇心を持つ、ということは向学心の根かな？と感じた。
好奇心はどこから来るのか？生への肯定感？基本的信頼感？
子育てしつつ、見てみたい。

2009年5月19日火曜日

negative politeness strategy＠整形外来

整形外来の見学にて。
整形の病気は老化にともない完治というものが無いこともおおい。
「残念だけどこれは治らないよ」
「申し訳ないけど、コルセットで対応してもらいましょうか」
など、有効に活用している指導医が新鮮であった。

2009年5月17日日曜日

患者中心の医療の方法

発達課題的なものなのか、proximalは当たり前のように聞けるようになっている。
そこで、自分の興味がDistalよりになっているのか？それとも自分が世の中が実は、どう動いているか？知らな過ぎるのか？
Proximal：家族、経済的安定性、地位、教育、雇用、余暇、社会的サポート
Distal：コミュニティ、宗教、文化、経済、ヘルスケアシステム、メディア
この際なので、一つ一つ深めていければいいと思う。

国家とは

政府のための治安維持。
政府は国家を統治している。統治しているのは、憲法にかかれたことを遵守するため。
憲法にしたがうことが、国民の幸せにつながるという前提になりたっている議論である。
　⇒憲法のなりたち、憲法の現状、政治とは、国家とは
自分もcommunityにかかわる仕事なので、上記についても考察を深めたい。

家事に休みはない

私の仕事は週末やや気が抜ける
家事はやすみない。週末少しでも休んでもらえるように分担しよう！

法律の基本は約束

検事キソガワの漫画を読んだ。
異種業界の漫画は好きだ。その分野のあらましを知ることができるし、気軽に読める。
殺人が罪な訳：お互いの約束として、あなたを殺しません・・・というルールがある、もしこのルールがなければ、私たちは普段から殺すか？殺されるか？という非常にエネルギーを使う日常を過ごすことになり、そういう生活をすると何もできなくなる。そのためにルールがあり、それを破ることは罪である。
（というのが文中の説明）

道　学　実

道：精神性、哲学性
学：知識　書物を読む
実：お稽古
　この3つをバランスよく高める？（深める？）ことが茶道のようだ。
道は仏教マンガや日々の診療（禅）というところか。
実に、お稽古に通わせてもらうのもいいだろう。

尽不耕

室蘭へＰＦのカルテ漁りへ。
お茶の先生宅へ家族で挨拶。
お軸を拝見。「耕すこと、尽きず」　深い・・・。
ワープロで書いてしまうと、字の味わいがなくなるのが残念だけどね。

気配り

医学の勉強もたぶん独学でしているだろう助手さんを褒めました。
「はたらきやすいですし、気がきくし、いいね、本当に」「やっぱり頭の回転が速いだね」
つくづく、自分も含めて、日本人はほめられることに慣れていないな～と思います。

和顔愛語

「とても大切な存在ですよ～」というオーラを患者さんと接するときに出しているものを
4字熟語でいうとこれかな～とひらめきました。
やはり、日本人なのか、自分は漢字がすっきりしますね。
和顔愛語、和顔愛語、和顔愛語、患者さんに優しくないとモニターされたときは3回つぶやくと、やさしくなれるよ～と自己暗示（笑）

忙しいと感じない

忙しいと充実していると感じる。
ただ、そのスピード感は患者さんの前では出さないように、一腹式呼吸すると
いいんでしょうね。
自分に余裕やゆとりがないと、患者さんの話もきけませんから。

智慧とは？

誰かがみてようと、みてまいと、人生の後味がよく自分に正直に生きる
①無常をよく知る：世の中は絶えず流れている
②我欲は一つ崩れると脆い
③静かな生活に楽しみと喜びをいただき、安心な心境にはいることをよく知る

正見とは？キンスカの木

4人の王子がおりました。
キンスカの木を知らなかったので一度実物をみてみよう、ということになりました。
ところが、キンスカの木がどこに生えているのか一人の老人しか知りません。
老人は「一度に一人で、自分の仕事の合間に案内することしかできないが・・・」ということになりました。
第一の王子がキンスカの木をみると、木はちょうど芽吹いていました。
第二の王子がキンスカの木をみると、木は若葉が茂っていました。
第三の王子がキンスカの木をみると、木は人の手のような花を咲かせていました。
第四の王子がキンスカの木をみると、木はたくさんの実をつけていました。
そして、王子達があつまり、キンスカの木について話しましたが、どうも話が食い違うのです。
王子たちはなぜだかわからず、王様に教わりに行きました。
「お前たちが見たのは、たしかにキンスカの木であるよ。しかし、それをみた季節が違っていたので違ったように見えたのだね。」と説明した後に教訓を与えました。
「いいか、これからお前たちはものをしっかり見るようにしなければならない。ものをしっかり見るということは、目の前の事物を見ているだけではだめで、それが過去においてどのようであったか、未来においてどのようであるか、を知らなければならない。お前たちがキンスカの木を見たときに、案内してくれた老人に、これは過去においてどうでありましたか？未来においてはどうなるのですか？」と教わっておけば、他人のみたキンスカの木との違いが分かるのだよ。そういう風に事物を見ることが、正しい見方なのだ」
※ただ、過去＝前世まで　未来＝来世までと軸が広いですがね。

萎縮→粘膜が年をとってきていますが・・・

わかりにくい医学用語を指導医から注意された。
ＧＦは順調にきているが、所見の説明や写真２０枚の場所などまだまだ。

家族会議～食べられなくなったら・・・

転倒、発熱、ＰＤ症状、廃用性症候群で、誤嚥あり。
家族と今後の展開を相談し、「延命はしないでほしい」「チューブとか穴をあけたりしないでもらいたい」
ということで話し合いは合意。ただ、妻、子ども、いとこ含め、7人あまり居て、うまくまとまり安心。
重度の認知症の経管栄養をどうするか？というのは臨床倫理的にいつも問題になる部分であり、今度医局勉強会で論文をまとめ、ショウドクするつもりです。

乳腺外来

専門医のＤｒが月１で。
乳癌外来見学。どのＤｒもいい人である。
・~5年内服　~10年外来フォロー
・ＭＭＧ、エコー、ＭＲＩの3本柱が主流らしい。
・

先天性股関節脱臼の検診

レントゲンは普通に臥位正面＋性腺隠しで。
ただ紹介の基準は話と診察でＯＫ．
①家族歴は？
②骨盤位分娩か？
③しわの左右差
④足の脚長差
⑤開排制限　ということでＸｐもいちお見ますが、以上どれかでも当てはまれば整形紹介がいいみたいです。
やはり病棟研修よりは将来的な自分のセッティングにあっていると思う今日この頃。

間欠跛行の身体診察

早速、マックギー生きました。
根症状の診察で、背屈と底屈のＰＬＲたしか４～５ぐらいだったよね、とやりました。
体側のＳＬＲ時の痛みはさすがにでなかった（今まで経験なし）。
すぐに使っていかないとね。

死に目みえているんだ～

80代男性で、上のコメント。
genogramでは、娘と3人暮らし。ただ体重が37ｋｇと著名に低下中。精査希望なし。
家族へいちお、まさかの時のための確認連絡。
娘は何も聞いておらず・・・。危ない危ないっと。ＦＯＰＣ生きました。

町内見学の副産物

4月に町内のディに見学にいったら、たまたま外来で一回あった患者さんがいたので、声をかける機会がありました。
それが、ただどうやら噂になっており、今度きた先生は、声をかけてくれてディまで顔出してくれた・・・となっているようです。まぁ、いい噂なのでいいですが。
患者さんにしてみれば、外来以外で会う交流というのは、結構うれしいもんなんでしょうね。

学生指導

5年生が先週から2週間ついている。
まだＢＳＬも3こ目で、慣れていないが、積極的に自分で考えてもらったり、体験してもらえるように関わっている。自分も結構時間をとられることが多いが、自分の学生時代を振り返ると、熱心な先生から教わった事っていうのは結構覚えていたりする。
1か月に一人ペースで担当になるので、事前知識チェック問題なんて作ってやってもらったりすると、学習者のニーズとレベルがわかっていいかも！？と思案中。

外来でＮＳがつくこと

外来にてＮｓがつくことにあまりまだ慣れず（特に患者さんの真後ろに立っている時）
患者さんと込み入ったdeepな話になると自分は、結構空気を大事にしている。
ただ、その付いてくれるＮｓも含めた空気作りとなると、これまたややこしい。
先週は、新人Ｎｓへの指導を自分が面接している最中に、コソコソしており、さすがに、やんわり忠告させてもらいました。
この辺の、自分が大事にしていることを、7月の院内勉強会「笑い療法士」というお題のようですが、で
さりげなく伝えることができたら面白い！と考え中です。

「オタクが学問を進歩させる！」を「学者が・・・」と言い換えて

勉強会で取り上げられた論文。
「オタクが学問を進歩させる！」
やはり、私たちは家庭医療学オタク的なのか。
オタクの定義は「根本的な面ではオタクはマニア・学者と略同一で、年齢的、一般的基準として外れている物を趣味とする人をオタクと呼ぶだけであり、明確な差は見受けられない」
学者とオタクとの違いは、前者は知識を世のために活かすことを目的とするのに対し、オタクは知的満足・収集的満足・同じ志向のオタクとの交流・共感による寛ぎ・安らぎに留まる点である。
強いてあげる学者とマニアとの差は、後者はジャンル全般における体系的知識が欠けていても特に問題としない点である。
ということで、家庭医療学オタクとは、
①家庭医療学がまだ暗に日本において発展途上でありまだまだminorityである
②学問のオタクとは学者であり、その体系的知識を世のために生かすことを目的としている。
ということを含んだフレーズとなるようである。

内科医的発言　By院長

オスラーからの流れからいって、この論調はだめですね。
診断的治療というのは、診断→治療という流れに反してますから。
新鮮な文脈であった。

2009年5月11日月曜日

ブッタへの修行（１０８ブックス）

五戒というものがあるらしい。戒＝シーラー（サンスクリット語で習慣性の意）
１）不殺生戒
２）不妄語戒
３）不偸盗戒
４）不邪淫戒
５）不飲酒戒

１）は生活していく上で、避けて通れないものだ。
２）３）４）は守れている気がする
５）機会飲酒だが、記憶をなくす（大脳）など大酒はしないことだ。特に外で飲むときには注意である。

2009年5月10日日曜日

一笑万福　千里同風

さくら祭り協賛のお茶会へ。
お菓子、茶碗ともに桜をモチーフにしたきれいなもの。茶道の精神性や哲学性などmentalな領域に関心を抱いている私だが、それに身体性（お稽古）が伴っているのが、面白みと、体育会系の筋肉の動かし方、身体の使い方的な満足感を得るのかもしれない。
若いうちは知識を入れたほうがいいというアドバイスもあるようだが・・・、思案中である。

ティアニー先生の診断入門

これまた、diseaseのpower upのために読んでみた。
前回の「Ｈ先生の診断学」と違い、鑑別をまんべんなく上げるという作戦であった。
あとは、ややuncommonな疾患が多い印象であるが・・・。
ただ、診断時の見逃しの原因は、
１）病歴から疾患を想起できなかった５５％
２）疾患そのものを知らなかった３５％
３）身体診察が不十分８％
４）病歴・診察の特定の情報に捕われた２％　とのことです。
診療所ベースで働いていると、commonに接することが多いので、２）で当てはまるであろうuncommonな部分のイメージもしっかりと、持っていき、上医を目指します。

14歳からの世界金融危機

世界経済の流れの考え方がわかった。
いまいちリーマンショックから円高、日銀の金利政策などの理解ができていなかったが
海外の投資家などの視点が自分に抜けていたためであると理解できました。
最近、図書館でも子供の本のコーナーと新しく入った本のコーナーをみて、面白いな～
と思っています。子供用の本って、専門家がわかりやすく書いてくれているからいいんですよね。

2009年5月9日土曜日

うつ病の人の環境調整＋薬物調整＋支持療法

昨日に本人と面談。本日、家族と面談し、だいぶ本人の置かれている状況が見えてきた。
今までも、何回か入院されてるが、本質的な部分にはあまり、どのＤｒも立ち入ってきていないようだ。
入れ込みすぎず、かつしっかり、診ていきたいと思う。
ある意味、非常に私にとっても学びにつながる出会いになりそうである。

看護助手の方

もう病院勤務13年。
人当たりが優しく、昨年のベストスマイル賞受賞された方。
具体的にほめてました。自分は本心でほめましたが、本人も大変喜んでいました。
ただ、やはりまだ褒めることに慣れていないと、冷静に話してしまう自分がいますね。
これも回数を重ねて、褒める練習ですね。

知る楽～上司からホウレンソウ

部下のマネージメントで紹介あり。
上司から、心を開いて相談すると、部下も相談してくれるようになる。
部下と問題点を共有し、話し込むことで、考えをもち、意見を言うようになる。
その結果、部下のモチベーションも上がってくる。

知る楽～褒めることから始める

部下マネージメント方法で紹介あり。
①情報交換に終わらせず、一言ほめる
②ほめるためには、観察が必要
③観察した変化をほめる
④最初は訓練が必要、だが心をこめて、演技して褒める
⑤一つの成功体験を徹底的にほめる

耳鼻科外来ＳＩＲＡ

メニエール病のフォローができた。
末梢性めまいのカロリックテストの上肢偏位テストの有用性。
眼振の記載方法と、前庭障害との法則。
ステンバース法での聴神経腫瘍や慢性中耳炎のスクリーニング
など学んだ。

2009年5月6日水曜日

「地域医療に従事する総合診療医をどう育成するか？」

Ｓ大の論文のタイトル。
質的研究を屈指した興味ふかい論理的な文章であった。
・医学生の5人に1人が、入学時は地域医療・プライマリケアに興味を抱いている。
・40%の学生がＢＳＬが将来像に大きな影響を与えたと話している。
・松前の患者さんが求める医師像
　　コミュニケーションを重視した良好な医師患者関係の構築
　　同一医師による長期的な継続診療
　　幅広い領域で適切に判断できる診療能力
　　病診連携を生かした適切な後方病院への紹介
・学生の実習への満足度：診療に充分参加できること、適切な評価をもらうこと
・ＰＦの分析から、知識・コミュニケーション・手技・臨床推論・マネジメント　
　であったが、地域特有の事項や患者家族背景の学びが薄かった。
・「家族・コミュニティに関する問題」のシート、「地域視診・地区診断」、「ライフヒストリー聴取」「パラレル　
　チャート」、「ＳＥＡシート」といったツールを使い、振り返りや学びを促している。

以上の戦略を元に、ここに学生が回ってくるということだ、面白い！！

Evidence Based Physical Diagnosis　2版

診断力のＵＰへの布石の一つ。読もう読もうと思い読んでこなかったテキスト遂に読みました！
診療を変えようと思った項目多々あり。
①体重減少時：本人見積もりよりも多いときは器質疾患を考える
②Cushing syndrome： moon顔なければ陰性ＬＲ0.1
　　　　　　　　　　　　　　皮膚薄ければ、ＬＲ高い
③Rinne の陽性ＬＲ16.8　weberはそれ程でもない
④early crackleがない時の重症ＣＯＰＤの陰性ＬＲ0.1
　　一年で70箱、慢性気管支炎・肺気腫、呼吸音低下のうち２～３個あればＣＯＰＤの陽性ＬＲ25.7
⑤ＡＳ：late peaking murmur 陰性ＬＲ0.2　
　　　　頸部への放散　陰性ＬＲ0.1
⑥ＡＭＩで、右肩への放散痛のほうが陽性ＬＲ4.7＞1.8と高い
⑦末梢血管障害を疑うときの診察：　鼠径動脈の触知ＬＲ３１＋雑音聞くＬＲ80.8
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　傷や痛みないか？ＬＲ7.0
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　左右差のある冷感ＬＲ6.1
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　足背、後脛骨の脈さわる
⑧脳血管：トラベリングの動作　陽性ＬＲ21.7　（上肢バレー10.3に対して）
　　　　　　　バビンスキー反応　ＬＲ19.0
⑨腰椎神経根障害：足関節の背屈ＬＲ4.9
　　　　　　　　　　　　ふくらはぎの周囲径の左右差1ｃｍ以上ＬＲ5.2　（ＳＬＲ1.3に対して）

以上でした、がんばりましょう！

2009年5月5日火曜日

薫風自南来

さくら祭りのお茶（表千家）へ先生と伺った。
そのお軸。
調べるとこの後に、「殿閣生微涼」と続くようだ。
夏は暑いですね～という句をうけ、上記のように答えたとのことである。

誰も教えてくれなかった診断学

京大Ｈ先生共著。
初期研修は医者としての態度の根本を鍛えたくてＨＣＦＭへ来た。
あとは、疾患はどこにいってもある一定の頻度で経験できるであろう、という目算もあった。
ただ、その一定時期をすぎ、自分の臨床スタイルも見えてきている現在は、
あらためて、病歴、身体診察、診断、検査、治療のquolityや経験値を上げなくては！と
自分でも思いなおし、恵まれたスタッフの元、励むべく読んだ一冊。
いろいろと顔をつっこみ症例を少しでもみている、っていうのが生きるな～と感じた。
【診断の思考のプロセス】
①患者の言葉の医学情報化
②「生きカード」をひく　３～7個の鑑別が書いてある　
　　カードの作り方：頻度の軸、時間の軸、アウトカムの軸
※何かちがうという感覚を大事にする

当直医マニュアル2009

小児科Ｄｒからのアドバイスの実行。
キモとなる本を版を変えて読み直す。かなり勉強になり、初期研修時代を思い出し新鮮でした。
ページをめくると経験した症例が思い出され、自分の成長を感じ、また復習や新しくなっている項目やページなどもわかり、かなり有意義な学びでした。
4年ごとぐらいに買ってみるといいかな～。

2009年5月2日土曜日

知る楽～Hospitality おもてなしの作法

「おもてなし」：相手に楽しかった、嬉しかった、気持ちよかったなど思ってもらう。
　　　　　　　　相手に役立つことをする
セールスにおける心得のようである。
医療については、病気を治すこと自体が上記へつながり、同意であることも多いが、
視点として大切である。

healerになる！

healerになる！というのと、healerとしての人間的成長は大きく異なる。
healerというのは、目標ではない。
状態像であり、何かを得たら、何かを経験したから、ということで、ある日、healerなる訳ではない。

日々の一期一会の中で、楽しく働き、お互い笑いあうことから、自然に実現できているのが理想だ。
そのためにも、毎日の「いま　ここ」、日々の出会いや関わりの一つ一つを大事にしていくことが
修行だろう。一日一生の精神だろう。

不立文字　教外別伝

文字を立てない。言葉の外で別に伝える。
態度領域の教育が一番難しいといわれるが、このような部分を得ることが、
本当の意味でじぶんのものになるということなのだろう。

禅（１０８ブックスから）

こだわりを捨てる
目標と手段をわかず、「今ここ」に徹する。

外来歓迎会

皆さんと楽しく話しできた。
裏千家をやってるＮｓがいて面白かった。
2次会も楽しかった。いろいろな人の別の一面がみれて飲み会は面白い。

学生に体験させる／reflectionさせる

職場のコメディカルも学生との交流を楽しんでいるという土壌がある。
あれこれ、体験させる。
大学からも課題がたくさんある。
今度来る大学の先生にカリキュラムを聞いてみようと思う。
自分の考える、良医の養成につながる方法性があるかもしれない。

アスリートが会社にいる理由

「カンブリア宮殿」にミキハウス社長がでていた。
アスリートは自分をおいつめている。一生懸命である。
それをみる、社員が自分も頑張らなきゃ！と思う。エネルギーをもらっている。

松前温泉

先週末に松前温泉に行った。
始めて行ったので、石鹸を持っていかなかった。困っていたら、患者さんに会い、
シャンプーとボディソープを貸してもらった。
ありがたかった！

知る楽～県境の謎　からＣＯＰＣを感じる

和歌山県の飛び地の話。
結局は、ひとつのところで生きていこうとすること。その土地への愛着、歴史など。
究極的には、それを担うのが地域医療（最期を迎えることができる。）

嘔気

インフルの合間に上記主訴。妊反＋であり、父親に説明。
本人のＦＩＦＥは聞けたが、父親には事実説明に終始した感あり。
診断できたのは良かった。
もう少し、親の気持ちを鑑みる方法なかったか？
⇒ＦＯＰＣのアプローチ探してみる

生涯学習～院長

●ＢＭＪ
　　プライマリ・ケアレベルで、有用。記事にもいらないものがない
●medical lettter
　　治療や薬剤について、辛口に評価しており、信頼できる。
　　同じくguide lineというものもあり、そちらも有用である。週刊で９８ドル/年くらい。

他には・・・
●ＡＦＰ　ＮＥＪＭ特集　もみる

生涯学習～小児科医

●キモとなる本は版ごとに購入
　　古いものと比べると、さらに勉強になる
●雑誌の著者で、記事の信頼性を考える
　　この先生なら安心というのがでてくる
　→当直医マニュアル２００９購入して読み直す（初期研修以来）

2009年4月27日月曜日

ＴＩＰＳ4月④

①インフルＢは気持ち悪い。
　　鼻血、下痢がでる。5月ぐらいにはやる。ダラダラと発熱つづくことある。
②胃腸炎の腹部トーヌス下がる
　虫垂炎のときは、やっぱり腹部音低下するね。
③オノンの治療効果判定
　2週間で効果あり、4週間で頭打ち。4週間で効果なしなら薬変更を。
④おぶいひも症候群
　　皮静脈欠損によるうっ血
⑤インフル事前確率
　　普段外来にこない年齢層（高学年以上）がくると怪しい。
⑥呼気終末のわずかなwheeze
ホクナリンテープの適応
⑦包皮炎
　父親の子育て参加不在をしめす。よくある病気だと母親を安心させる。
　ゲンタ外用＋ＣＣＬ
⑧3回以上の嘔吐で点滴
　10ｋｇで２００ｍｌ/ｈのスピードで良い。

2009年4月26日日曜日

仏教マンガ１０８

図書館にあった。
煩悩の数だけ出ているところが憎らしい。
ただ読みやすく、先週は「栄西の生涯」「白隠禅師の生涯」を読んだ。
大枠が知れて面白い。
週末を利用して２～３冊ずつ読んでいくと1年間で読破できそうである。
日本人の暗黙知的な部分で、仏教、論語、儒教、古事記・日本書紀などに興味があるため、
機会を利用して読みたいな～と思っている。

耳鼻咽喉科専門医外来

松前には臓器専門医が来る。
土曜日も月１で耳鼻科外来があり、見学させてもらった。
鼻アレルギーから、悪性外耳道炎など色々なケースや、耳鳴の対応など
勉強になった。
今後も勉強させてもらいたい。

知る楽　２５分番組

ＮＨＫの教育番組。
ＴＶの録画機能がＵＰしたため、週末の時間や夜に見ている。
４月は、歌舞伎、横綱、県境の謎、藤巻流仕事術など、かなり知的好奇心や異業界の話が聞けて
面白い。
ストレッチングできている感じがする。

夫と父（家庭における生殖性）

妻からの推薦図書！
「忙しいパパのための子育てハッピーアドバイス」慎んで読みました。
①互いに休日をとる
②自分のことは自分でする
③「いつもありがとう」「おいしいね」
④息抜きは外出ではなく、家事を変わること
⇒育児も人間力を磨いているな～と合理的に考える頭と、単純に子供と遊ぶのは楽しいな～
　という感覚のバランスかと思った。

キャリア開発論～花田のストレッチング論

慶応湘南藤沢キャンパス（ＳＦＣ）の教授。
キャリア開発とは人間力ＵＰであり、ジョブストレッチとバリューストレッチを繰り返しながら
人間の幅が広がっている。
多種の可能性をもつ、自分の能力コンピテンシーを自分で開発していくというのが重要とのこと。
まさにＨＣＦＭの研修システムの養成される能力を表していると感じた。
7月の拡大ファムレフでout-putできれば面白い。

2009年4月25日土曜日

医療における人間学の探究　山本和利著

Ｙ教授の著書。医局に本棚にあったのを偶然に発見して読んだ。
癒しとillness、先生の義務時代の地域での話など、興味深かった。
illness healingや医療人類学的な考え方の重要性など、私の考えと共通する部分も多くあり、
札医の総合医学講座の教育体制１～６年を、松前を回ってくる学生から聞いたりしつつ、
勉強したいと思った。

心房細動と出会ったら

自分の頭の中の整理になりました。
ステップに沿ってやっていきたいと思います。ただ専門医への紹介基準がシチュエーションにより
異なると思いましたが。

2009年4月24日金曜日

初対面の人を褒める！

職場の人も段々と名前を覚えてきている。
名前を覚えるためにも、雑談の一つや二つ交えるようにしているが、
そこで、何か褒める言葉を交えると効果的だと思う。
ただ、これは自分サイドにある程度余裕がないとできないが。
やってみましょう！

本質をとらえないと駄目！

院長語録。
現在の家庭医療学会のＰＦについて。
ＰＦ作成が目標となり、実際の経験を積む機会を失うようではいけない。
教育の目的が、目的化してしまうのを危惧している。
地域医療を教えるなら、地域にでるべきで、大学で教育できることは限られる。
「スキーをならうなら、スキー場で」「家庭医になりたいなら、家庭医のもとで」

院長の学生を松前に呼ぶ作戦

①学生の講義
　　楽しそうな雰囲気のみ伝える。写真をスライドにたくさん入れる。
　　学生（先輩）の写真がかなり効果的！
②実習にきた学生に口コミで、大学に帰ったら宣伝してもらう

かかりつけ薬剤師

ある薬局で。待合の中に、地域の小学校や中学校の学校便り、松前の伝説、行事などローカル情報をふんだんに置いてあった。
薬剤師は、地域の教育委員会の役員も兼ねているらしく、松前における人作りをいかにしていくか？
松前にいかに若い人に残ってもらうか？というどの自治体も頭を悩ませているだろう課題に取り組んでいるようで、面白い。

松前町のＣＯＰＣ的課題

受け売りである。
グループホームがあるが、入所者のレベルが一定でない。特養適応の人が厳密でなく、もっと介護度が高い人が入ればいいのに～と思うことがある。
大リーガー医がたぶん居る。
自治体の規模が、1万人弱となるだけで、行政がすべてを管理していくことの困難さを感じる。

ＣＯＰＣ基礎体力～顔のみえる関係つくり

まだ担当入院患者が少ないため、午後を利用して
町内のデイサービス、グループホーム、診療所、特養、総合福祉施設、調剤薬局の
見学と新任挨拶に伺ってきた。
病院だけで働いていても地域や住民は見えず、地域のリソースや保健・医療・福祉にかかわる人々との顔合わせや施設の雰囲気を掴むことが目的であった。
貴重な人間関係を築くことができた！今後の発展に期待。

プライマリ・ケアレクチャーシリーズ

地域医療総合医学講座主催の朝の勉強会のＤＶＤが病院にたくさんある。
これのバックナンバーと配布資料があり、それを1.5倍速でみている。
テーマによっては、結構面白く、ためになることも多い。
diseaseを鍛えるのに一躍かっている。

地域の病院の役割～死に場所つくり

副院長コメントから。
急性期病院でも、ある程度の療養的役割を担わざると得ない。
期限がないのはだめだが、方向性は決まり待機となり、長期に入院するのは仕方ない。
やはり、生まれた町でいかに死ぬか？という地域医療の究極かつ根源的な課題がここにある。

今週の小児科

①クラバモックスの外来における切り札的役割
②小児の虫垂炎は、家族歴が関係あり。jump testも有用である。
③ＮＩＣＵ上がりの乳児の健診は何を気をつけるか？
　　→修正年齢にして、3才頃まで様子見る。
松前で15年やっている経験値からの話は勉強になる。

ＣＯＰＣ基礎体力～地図をもらう！

松前町と福島町の地図を事務からもらった。
住所の字をみて、町の中のどの辺かをイメージできると
患者さんの住んでいる場所などイメージができて、生活に入りやすい。
specific community（カバーする地域を知る）の基本である。

地元力～病棟Ｎｓかつ松前住民

職場には松前生まれという方々も多い。
家族の連絡先がわからなかったケースで、その夫の職場に電話して、それツテで
家族と連絡をとったケースを経験した。
まさに、住民としての医療従事者を感じた。

2009年4月19日日曜日

茶道　作動　さぁどう？

町の裏千家西村社中へ初参加。
3人のこじんまりであるが、週末に稽古日を調整してくれ家族一同で参加できるようにしてくださった。
前先生から教わったお手前を披露。
茶道の良さは、哲学性、道徳性、宗教性、芸術性、社交性があるが、茶禅一味としてコツコツやっていきたい。楽しみである。

村上スキーム

毎週1冊は読書したいと思っている。
図書館で偶然発見して借りた。以前前沢先生が道新に書評を書いていた。
五十嵐先生の弟子であること、医療はインフラという中川先生が言っていたことが繰り返されていること、コミュニケーションを鍛える必要がある、など勉強になった。
→参考書：死に場所つくり
私も地域医療をやって高齢者とかかわっていると、いかに生まれ育ったこの町や村で死ぬか？という皆さん方のまさに最期の希望に答えるか？という部分を考えていたので、（これは都会にも共通する問題だと思われるが）、共感をもって上記書を購入した。

ものおじしないで質問する力

院長からおほめに預かる。
君は珍しいが、いいね、その積極性がいいね、と。
自分でもどこから来ているのか？
質問する力は自分の頭で考えているから生まれてくるものである。
生化学大野教授から「質問しないことは聞いていないに等しい」的なことを講義で言われた気がする。あれ以来、学生の時から大学の授業が終わると先生に質問しに黒板前に行っていたな～と思いだす。
ものおじしないのは、同じ人間って思っているからか？100年後にはみんなここに居ないって思っているからか？質問されて嫌な思いをする人はいない（いたらその人は大したことなくて質問するだけ無駄な人）と思っているからか？

初心忘れるべからずＢＹ桂歌丸

噺家・芸人でありつづけるための一番大事なことは？の答え。
「良医になりたい」これが私の医学部専門課程にあがる時（19歳2年生後半）のときの
答えである。
極めて平凡であるが、全国民が臨床医に求める医師像として否定することはないだろう。
とすると良医を作ることが医学部の役割であるはずだが。
家庭医療学のインパクトを、その辺でも感じている。

Common groundに立つために！！

患者中心の医療の方法を利用するにあたり、
illnessやcontextをウネウネしつつ、私たちはcommon groundを探るわけであるが、
そのillnessやcontextはまさにその家族の特性や地域の風土や、その人の成育歴など複雑な要因から導き出せれており、お互いが納得しあう領域に達する必要がある。

今まで赴任先で無意識的にやっていた、早い段階での郷土資料館や図書館へのお出かけ、は地域を知る！地域を好きになる、という短期間で地域になれ研修していく研修医にとってみれば、非常に重要な教育の場だったのだと感じている。

日本人と日本文化とは？

Autonomyの原則を考えて、西洋の個人主義とと日本人の意思決定の差を考えていた。
これは、文化人類学や文化心理学、民族学など、日本人の文化や性格がどう形成されてきたのか？
という非常に興味深い広がりを見せている。
自分も日本人である。今後に期待である！

胃カメラの力

胃癌のスクリーニングでのevidenceは認めていないが、ＧＦができる場で働いていると
胃カメラしないで、胃薬だけで症状が軽快する人を、ほんとに大丈夫っていえるの？と思う。
寿都でも思っていたが、やはり見てみないと、あるものをない！とは言えない。
職人技を盗む技術は、体育会系的には面白いところである。

やっぱりhomeでの勝負！訪問診療

訪問診療に同行した。住民の皆さんの話す言葉が違って、松前の本来の言葉であった。
家でみせる表情や、そこでの雰囲気はやっぱり違う、ただ皆さんはみんないい顔をしている。
やはり、訪問診療はいいな～と思った。
ただ、ここでのpriorityの中では月１ぐらいかな～とも考えている。

総合福祉施設　松前屋

松前ケア会議といって、松前町における役場、グループホーム、特養、民間のディ、ケアマネなどが一同をかいする会が月１回ある。
そこで、地域の有効なリソースとして施設間すみ分けの議題が上っていた。
上記施設は民間であり、面白ろそうであった。一度見学へいってみたい。

教訓　「男は信じない」

ある助手さんと話していて、離婚された話になった。
そこからの教訓を聞いたところ、上記コメントあり。
究極的には、それもありかな～と思ったが寂しさも感じたが、無責任なコメントもできず、そうですかと
相槌をうった。

人を見る目

外来で、施設職員で変な人がいた。
ＮＳに聞いてみたら、あの人は誰にでも変なんですとのこと。
やや安心。ひとを見る目がありますね、と褒められた。

未告知家族

ターミナル入院症例。認知症はなし。
家族の母は耐えられない、告知後のサポート体制もとれない。このままの状態でいってもらいたい。
だんだんと悪くなる場合は、こちらから母に話しますから。と。
Autonomyの原則からすると、本人に話したほうがいいのかな。本人の事前の意思は聞けていない。
日本人の他律性について、考えてしまった。
ラポール築きつつ、スタッフとも相談しつつ、今後の展開を模索中。

「いや～○さんの的確な判断で助かったわ。急いでコールしてもらってすぐに搬送できたのは●さんのおかげですね」

外科外来にwalk inした方を冷や汗をかいているとのことで、救急当番の
私をコール。
外傷性血気胸＋プレショック＋フレイルチェストで搬送となりました。
帰りの救急車で褒めました。本人は謙遜してましたが嬉しそうでした。

「電子手帳はinputできないと弱いと思ってます」

松前塾における院長の生涯学習法の一部。
雑誌は1冊購入して読んだほうがいいい→ＢＭＪを読んでいる
自分はＰＣのＰＤＦファイル集をＡＢＣ順に作成しようと行動目標に落とし込んだ。

体験型→楽しい→口コミ→学生が来るシステム

松前は学生が多い。ほぼ毎週来る。
歓迎会と送別会が必ず行われ、送別会が院長宅で行われた。
やはり、Hospitalityですかね。

口コミで松前の宣伝をお願いしていた。
体験型実習という感じで、採血やトリガーなど手技モノや、入院担当患者のカルテ書き、回診など
あれこれ体験させ、考えさせるという実習だと感じた。
学生がカレーを作ったが、ＨＣＦＭエクスターン時代のお好み焼きを作ったことを私としては思い出した。

副院長語録「どういう風に話を聞いてますか？」

病状説明時の入りとして、一言。
寿都で学んだ「ねぎらいのアイスブレイク」は順調に生かしているが、そのあとに
上記をつづけるといい流れだと思う。

副院長は仕事人風な方なので、これまた盗む作業をしていくことになる。

小児科医語録「4月第二週から、変な症状の子でてくる」

小児科外来研修も、空気を読みつつ行っている。
その先生が参考文献として出してきた論文は1979年発行のものであった・・・。
自分よりも年上じゃないですか？
松前で既に15年も小児科をしており、将来病棟で働かないなら、ここで学ぶものはあるよ～
と私と一定の理解基盤を築けたと個人的には考えている。

Experience baced medicineをこの1年かけて盗ませてもらいましょう！

2009年4月15日水曜日

松前大歓迎の巻

昨日は、１０：３０頃に外傷性血気胸とプレショックで函館へ
昨晩もＡＭ０：５０にＡＭＩと急性心不全で函館へ。
往復5時間余りは、さすがに疲れますね。しかも2連続。
まだ、なんとなく救急車の揺れが余韻として残ってます。（海水浴みたいな感じですかね）

2009年4月12日日曜日

知る楽～藤巻流仕事術～

人脈を生かした仕事の仕方
　社内の人から、あいさつし、話をする。
　ほめる・引き出すが基本！あったときから、どこか褒めるところはないか？探している。
　全身を観察している、人に対して好奇心がある。
　

テリトリーと歴史

頚動脈エコーが必要な入院患者。
頚動脈エコーは放射線部のテリトリー、但し臨調検査部が新しい心エコー機械と表在プローブを持っている。
両者の相乗りは、この15年の歴史ではなかったようだ。
ただ！ＤＲがエコーをやるということで、相乗りに少し成功した。
今後、患者さんのために、少しずつ垣根を低くしていくことができたら、いいな～とは思う。

松前塾！初見参

松前塾（火曜朝）
院長主催のケースベース勉強会

症例を各自が院長に質問する形で会は進む。（ＨＤＢ時の本日の症例みたいな感じ）

そこから豆知識的に会は進む。参加者に聞いてく形式で進むため、参加者も頭をつかうことになる。
参加者のレベルがある程度ないと、厳しいスタイルかとも思う。
しかし、学習者中心の勉強会で良い。

家庭医療外来の今までの思考の流れ

病院内科・外科など外来をして、今までの自分の外来スタイルを忘れそうなのでメモしておく。

→カルテをとる

①定期、ウォークイン確認　
②名前、年齢、住所（診療所から近いか、遠いか？）
③サマリシートにて、家族図、職業、Ｐ／Ｌあればみる
④前回のカルテのプランをみる
⑤現在の処方をみる

→患者さん呼びいれ！（自分で呼びいれる場合は、温かい声で）

①openに「○さん、こんにちは」（とても大事な存在ですよ～の雰囲気で）
　　　　　　ほめる場所探す！（10倍褒める）
②アイスブレイクを適宜（ここで褒めれると最高！）
③導入　「この前から、いかがでした？」
④何ともなかったです→元気でしたか？　○さんにとって元気のもと、秘訣はなんですか？
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　そうしているときはどんな気持ちですか？
④訴えがあるときは、それに対応

⑤話の展開

⑥血圧測定、身体診察
⑦処方の確認
⑧次回の予約
⑨ほかにないかなかったですか？
⑩ドアノブ注意
⑪逆ドアノブ「今日は、●話きけてためになりました。また●教えてください」
　　　　　　　　「来月も、また畑の話しに、顔みせてくださいね」

【コンセプト】
・部屋にはいる前は元気がなくても、帰るときはなぜか元気なっている
・心配が多少なりとも軽快する
・今日、病院に来てよかったな～という気持ちをもって帰る

→INTERSUBJECTIVEに敏感になる
→自分の中の余裕（元気レベル）に敏感になる